老年类风湿关节炎中西医怎么治？（上）
2017/8/26 医学界风湿免疫频道

     今天，我们来聊一聊老年性类风湿关节炎中西医临床的这些特点。

     作者 | 福建省人民医院风湿科 俞烜华

     来源 | 医学界风湿免疫频道

     引言：

     类风湿关节炎(RA)是一种病因未明的以炎性滑膜炎为主的慢性、系统性疾病，是最常见的风湿免疫病之一。其特征是以腕关节、掌指关节、近端指间关节及足等小关节的对称性、侵袭性关节炎，可伴有关节外器官损害如肺间质病变、周围神经损害等，大多RA患者血清类风湿因子、抗CCP抗体阳性，RA可导致关节畸形及功能丧失。

     RA的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。RA可发生于任何年龄，以中年女性发病为多，高发年龄为40～60岁，女性发病率为男性的2～3倍。

     那么老年类风湿关节炎有什么临床特点呢？老年RA中医辨证论治与中青年患者有何不同？此外老年RA治疗中用药又需要注意哪些呢？

     一、老年类风湿关节炎临床特点

     1、RA以中年女性发病为多，高发年龄为40～60岁，女性发病率为男性的2～3倍。老年类风湿关节炎男女发病比率不同于中青年类风湿关节炎患者，老年RA男、女性发病人数大致相等，比较接近于1：1，此外男性患者在老年后逐渐增多。

     2、老年RA急性起病者多于慢性起病者，不少病人起病类似于感染性疾病，起病即出现关节的红肿热痛、功能受限等症状，且症状较重。

     3、发病部位更多累及大关节，如肩、膝关节，而近端指间关节、掌指关节、腕关节(手关节)、足跖趾关节等小关节受累者常常较少。所以临床中碰到老年人起病时间不长的对称性膝关节炎，不可先入为主认定为膝关节骨性关节炎，应该完善类风湿因子、抗CCP抗体、双膝关节X线片以排除老年性RA可能。

     4、手和(或)足常伴有凹陷性水肿。

     这里提一下RS3PE(缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征)，被认为是RA特殊类型，起病急骤，老年男性多见，临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘及手关节的急性炎症，伴手背部可凹陷性水肿，双侧肘、肩、髋、膝、踝及足关节均可受累，其类风湿因子阴性，X线少见骨质侵蚀性改变，血沉增快，低蛋白血症和贫血，且对多种非甾体类抗炎止痛药反应差，小剂量糖皮质激素有显效，部分患者症状可自限性逐渐消失。

     5、常伴有疲乏、体重减轻等全身症状。

     6、常伴有系统损害，如心、肺、肾、神经系统等受损害多见。

     7、老年RA类风湿因子阳性率低，而在普通人群中，类风湿因子的阳性率约为 5%，在健康老年人中其阳性率既往报道率可高达 10%~ 15%，但通常滴度低。因此在老年人中，对类风湿因子的解释应慎重。如类风湿因子阳性老年RA则多有肺间质性病变，以CRP、ESR阳性者多见。

     8、抗 CCP 抗体诊断RA特异性在90%以上，敏感性在 43%~ 66%。研究表明老年RA抗CCP抗体阳性率为65%，可作为与其他疾病鉴别诊断指标。

     9、抗角蛋白抗体(AKA) 对一般RA诊断敏感性为40%~ 60%，特异性为 94% ~ 98%。有研究表明老年类风湿性关节炎中检测 AKA 敏感性为 31.4%，特异性98%，提示AKA在老年RA诊断中具有很高的特异性，为其特异性抗体。另有研究显示，早期老年RA中，AKA 阳性率为 28%，提示 AKA 对老年RA具有一定的早期诊断价值。

     二、老年RA中医辨证分型及治法

     有学者把老年RA中医证型分为 3 型，认为老年RA总属正虚邪实，虚实夹杂，其总的治疗原则应为扶正顾本，攻补兼施。临床当根据虚实之不同，感邪之各异采取相应治疗，首先应辨其因顾其本，根据病之早晚分别施治，早期以活血化瘀为主，晚期以补肾活血为法。还应重视痰瘀互结在发病中的作用，痰浊不离脾虚， 瘀血不离气虚， 故应健脾益气、化痰祛瘀。治法应为调和营卫、祛除外邪，益气养血、补养肝肾，健脾化痰、活血通络。

     (1)营卫失和，外邪入侵型:由于老年体弱，营卫失调，卫阳不固，更易感受外邪，风寒湿邪乘虚侵袭人体，留驻经络关节，气血痹阻不通而为痹；或外感湿热，或素体湿盛，日久化热，或感风热，与湿合并，或素体阴虚，外邪热化，湿热留恋于肢体经络，蕴结壅阻而为痹。

     ①行痹：四肢关节、腰背疼痛、酸楚、痛无定处，以肩、上肢多见，初起多有畏风、发热之表证，舌质淡，舌苔薄白，脉浮或浮缓，此为行痹，法当祛风通络、散寒除湿，如防风汤加减。

     ②痛痹：四肢关节及腰、背、肩疼痛剧烈，痛处不移，遇寒加重，得温则减，关节屈伸不利，形寒肢冷，昼轻夜重，舌苔白，脉浮紧，此为痛痹，法当温经散寒、祛风除湿，制乌头汤加减。

     ③着痹：四肢肌肉关节酸楚疼痛，痛有定处， 或腰背拘急疼痛，转侧不利，肌肤麻木，患处肿胀，行动不便，舌淡胖，苔白， 脉濡缓，此为着痹，法当除湿通络、祛风散寒，薏苡仁汤加味。

     ④热痹：肢体、腰髋关节疼痛，痛处发热，梅雨季节或暑湿天气疼痛加剧，或肢体关节红肿，得冷稍舒，痛不可触或关节部伴有肌肤红斑、结节，兼发热，口干， 烦躁不安，舌质红苔黄或燥或腻， 脉濡而散， 此为热痹，法当清热通络、祛风除湿，宣痹汤加减。

     (2) 气血不足，肝肾亏虚型: 老年体虚，正气不足，或情志不遂，损伤心脾，气血生化不足，或风寒湿热留驻日久，耗气伤精，精气不足，肝肾亏虚，筋骨失养，正虚邪实而为虚痹。气血不足治当补益气血、祛邪止痛， 方用三痹汤；肝肾亏虚: 治法: 补肝肾、强筋骨、止痹痛，方用虎潜丸加减。

     (3)湿邪壅滞，痰瘀互结型: 老年脾胃虚弱，或外湿内伤脾胃，运化功能失常，水湿停聚，并易与风寒热邪兼夹；久病入络，脉络瘀阻，气血流通不畅；湿聚成痰，痰瘀互结，痹阻经络关节，而使老年痹证迁延不愈，渐致残疾。治宜活血化瘀、化痰通络，方用身痛逐瘀汤合除湿蠲痹汤加减。

     参考资料：杨莉，老年类风湿性关节炎的中西医诊治进展.四川中医.

     下一期，俞烜华老师将继续为我们讲解老年类风湿关节炎的药物治疗，敬请期待!

    

    

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