狼疮患者想怀孕？看看卵巢还有多少余粮
2017/9/21 医学界风湿免疫频道

     卵巢是狼疮患者顺利怀孕的先决条件。

     作者 |卓正医疗风湿免疫科余金泉，上海红房子医院妇产科邹世恩

     来源 | 医学界风湿免疫频道

     狼疮患者顺利怀孕的先决条件

     大家都知道，狼疮患者想怀孕似乎特别困难？其实，说来也简单，决定狼疮患者可否顺利怀孕，无非要看两方面因素：病情控制是否稳定，原发病情况是否允许怀孕，此其一；然后，我们需要评估卵巢功能是否良好，此其二。

     解决了一和二，病情控制是稳定的，卵巢功能也良好，那么哪怕是狼疮患者，我们说也是可以顺利怀孕妊娠，生儿育女的。

     什么是卵巢储备？

     而今天我们要谈的，是卵巢功能的评估。卵巢是女性的根，没有卵巢产生的雌孕激素，就没有女性的前凸后翘；没有卵巢提供成熟卵泡，就不可能有十月怀胎。要怀孕？首先得问问卵巢的余粮足不足。

     评估卵巢生育功能时，我们往往说要评价的是卵巢储备功能。卵巢储备是医学术语，指人类女性卵巢皮质内含有的原始卵泡。女性其实并没有生产原始卵泡的生理功能，女婴出生后，原始卵泡就不再增加，卵巢皮质内的原始生殖细胞数量不再增加。

     什么是卵巢的余粮？

     如前述，卵泡是不能再生的，女生拥有卵泡最多的时候恰是刚出生时，大约100-200万，而后逐年减少，到青春期只剩30-40万左右，绝经期就几乎消耗殆尽。所以，对卵泡来说，时间是最大的杀手。

     生长中的卵泡可以产生雌激素，成熟的卵泡可以提供卵子。然而女性一生能够提供的成熟卵子也只有四五百个左右。

     卵泡一旦进入生长发育的进程中，它们的寿命也差不多了，每个月能活到成熟的就一枚，其他的自然要死去。

     只有还没有进入生长发育进程的小卵泡数目才代表了未来卵巢还能有多少功能，而这就是所谓的卵巢储备功能，也就是卵巢的余粮。

    

     如何判断卵巢储备功能？

     48岁的伊能静在参加《妈妈是超人》时说在备孕女儿小米粒时吃了不少苦头，并首次爆料自己当初做检查AMH指数只有0.01，能够自然怀孕生下女儿对医生来说都是奇迹。

     评估卵巢储备功能，临床中常用的指标包括年龄、雌孕激素检测、促卵泡生成激素、窦卵泡计数、卵巢动力学试验、卵巢超声检查等，但是这些指标在检查时间和对医生的操作经验上都有一些要求限制。

     而伊能静说的这个AMH则没有太多检查时间和对医生操作经验的要求，能较好地解决这些问题，因此，也成为卵巢储备功能最直接的衡量指标。

     什么是AMH？

     AMH即人抗苗勒氏管激素，是由卵巢小卵泡的颗粒层细胞所分泌的激素，与卵巢储备功能息息相关，参与卵泡从小到大，成熟、排出、受孕的所有过程。

     AMH是现有性激素指标中，最能反应卵巢储备的指标，因为它几乎都是小卵泡产生的，大的卵泡不生产。而且，AMH周期和昼夜的波动很小，水平平稳，不受外界激素的影响，什么时候抽血检查都可以。AMH水平结合年龄，还可以预测女性绝经的年龄，它在临床中的应用范围正在逐渐扩大。

     对AMH在临床中的应用，邹医生给出的评分是：

     方便指数：★★★★

     准确指数：★★★★★

     推荐指数：★★★★☆

    

     AMH与狼疮

     2016年发表在《Lupus》杂志上(Lupus. 2016 Mar;25(3):227-32. )的一项研究提示，狼疮人群与健康对照组人群AMH总体水平相当，提示我们狼疮患者总体卵巢储备能力较正常人群并无明显下降，且AMH可以应用于狼疮患者卵巢储备功能的监测。

    

     2016年发表在《华西医学》上的一项研究提示AMH可以作为评价狼疮女性患者在使用环磷酰胺(CTX)后造成卵巢损伤的一个指标。

     2017年8月份《Clin Rheumatol》杂志上新鲜出炉的一篇文章(Clin Rheumatol. 2017 Aug 22.)则提示，年龄和狼疮损伤(包括狼疮疾病本身对卵巢的损伤及狼疮治疗用药的卵巢毒性)是狼疮患者AMH水平下降的主要原因。

    

     有生育需求狼疮患者的卵巢保护

     基于以上研究数据，与狼疮患者卵巢储备功能下降密切相关的是年龄及狼疮损伤。年龄因素是医生无法左右的，毕竟由古至今，多少君王及能人异士在追求长生不老之术都未能成功。所以，医生能做的，是尽可能控制狼疮疾病本身对卵巢的损伤以及狼疮治疗用药的卵巢毒性。

     狼疮的治疗，余医生在过往的科普文章中已做了许多的介绍，根据每个患者病情的活动程度、脏器损伤情况，有针对个体化的给出治疗方案，尽快把病情控制缓解，是减少狼疮(病情)损伤的唯一方法。

     针对药物卵巢毒性，对于有生育需求的狼疮患者，在用药中对于有明确卵巢毒性的药物(如CTX、雷公藤)，应尽量避免使用，或因病情需要使用时尽量控制使用的剂量和时间。此外，对于一些潜在可能有卵巢损伤作用的免疫抑制剂，在临床使用中也应根据患者个体化情况及需求权衡利弊。

     免疫治疗或可改善免疫性不孕

     2016年12月发表在《Biomed Pharmacother》的一篇综述(Biomed Pharmacother. 2016 Dec;84:1449-1459.)认为，不孕症患者其中一个主要病因是与机体免疫系统对早期胚胎及胎儿不可控制的免疫反应相关的，合适剂量的钙调磷酸酶抑制剂(环孢素A、他克莫司)的应用可抑制这种免疫反应，从而提高受孕率并减少复发性流产的发生。

     上海红房子医院也在今年的全国生殖免疫学大会上汇报了团队的研究成果，对于不明原因的反复自然流产和反复着床失败，在对明确的因素进行治疗后，并在排除恶性肿瘤和严重感染情况下，可以考虑短疗程、低剂量应用环孢素A，可有效提高成功妊娠的机会。实际上该团队在2013年的一项实验室研究中也同样报道了环孢素A可改善滋养细胞侵袭性的信号转导机制(Int J Clin Exp Pathol. 2013; 6(11): 2441–2450.)。

     卵巢保护得好，狼疮患者也可以生儿育女

    

     前几天看到这条公号留言突然一阵莫名感动。以难治性血小板减少症为表现的狼疮患者，多年来反复复发；接近45岁的年龄，抗磷脂综合征4次异常妊娠病史。之前看诊的医生都跟她说，断了怀孕生小孩的念想吧。

     今年1月份开始辗转到笔者处看诊，目前已成功怀孕，因为是外地患者，除了在我这里看诊，我还帮她联系了当地医院一个我熟识的风湿科主任共同随诊。

     前面是绝路，希望在转角，希望后面顺顺利利，明年上半年能与大家分享她的喜悦。不过，其实这个患者能成功怀孕，我倒是并不意外。1月份刚接诊时便查了AMH接近2.0ng/ml，在同年龄组人群中并不算太差，而当时对医生的挑战更多的在于怎么样把多年来反复的血小板减少控制好。现在病情控制好了，加上免疫相关的治疗，能顺利怀孕，倒是一点都不出奇了。

     AMH也不是绝对的

     这里需要提出的一点是，AMH只是反映了小卵泡的数量，并不能体现出卵泡的质量。有时候AMH数值很高但如果卵泡质量不好，也是会影响受孕的几率的。因此，我们说AMH的检查也不是绝对的。

     狼疮生育，不一定是难题

     综上所述，科学规范的治疗狼疮，治疗过程中注意做好卵巢保护，那么，狼疮患者实现生儿育女，也不一定是难题。

     而我，很荣幸可以见证蝶友们(狼疮患者)与狼共舞，破茧成蝶。

    

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