诊治清楚风湿病到底要几步？
2018/4/24 21:08:47 医学界风湿免疫频道
诊断和鉴别诊断是风湿科医生的基本功，专家式的诊断思路其实是可以学到的。
讲者丨栗占国教授北京大学人民医院风湿免疫科
整理丨冯亮华 厦门市第五医院风湿免疫科
来源丨医学界风湿免疫频道
较其他学科而言，风湿病学科涉及面更为广泛，风湿免疫科医生既要对常见疾病进行规范化诊治，还要积极进行临床或基础研究以促进学科发展。同时风湿免疫科又是一个复杂的学科，与呼吸、肾内、血液、消化、神内、骨科、皮肤科，甚至急诊、耳鼻喉、眼科、口腔等学科相互联系。风湿病种类繁多，疑难杂症多见，诊断和鉴别诊断是风湿科医生的基本功，专家式的诊断思路其实是可以学到的。
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风湿免疫病很有特点
患者群庞大
2012年北京居民的大规模流行病学调查结果显示，八种常见风湿病经年龄矫正后的患病率分别为：类风湿关节炎(RA)0.28%，系统性红斑狼疮(SLE)0.03%，痛风(Gout)0.17%，系统性硬化症(SSc)0.05%，白塞病(BD)0.01%，银屑病关节炎(PsA)0.02%，多肌炎/皮肌炎(PM/DM)<0.01%，still病(AOSD)<0.01%。
大略估算，全国的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、骨关节炎和痛风等主要风湿病患者不少于5191万，患者群体庞大。
对2006年全国残疾人抽样调查导致肢体残疾的主要疾病构成比进行分析，约20%是由关节病导致，甚至超过了脑血管病导致肢体残疾的人数。
低缓解率
目前RA和SLE缓解率仍偏低，约50.3%RA患者导致残疾!国外SLE治疗后的完全缓解率、无激素临床缓解率、伴激素临床缓解率分别为7.1%、14.7%和15.6%。
疑难患者多
风湿病的种类繁多，并不仅仅是我们平时常见的十几种疾病。2002年ICD编码中，风湿病的分类共有15大类、100多种；此外，尚有一些病种未列入其中，如抗磷脂综合征、自身性炎症综合征、Rhupus综合征等。
北京大学人民医院的31次全院内科会诊中，风湿免疫病占39.30%，风湿免
疫相关疾病占24.10%，其他疾病占36.6%。可见，很大一部分内科疑难病是风湿免疫病，或与风湿免疫相关。
内科疑难病常常涉及到系统性血管炎，如肉芽肿性多血管炎(以前称为韦格纳肉芽肿)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(Churg-Strauss综合征)、白塞病等。也常会涉及IgG4相关性疾病，如IgG4相关性胰腺炎、IgG4相关性涎腺炎、IgG4相关主动脉炎、IgG4相关腹膜后纤维化等等。情况复杂，要善于鉴别。
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专家式的诊断思路是可以学到的
归纳很重要，甄别更重要!
风湿免疫病常常有异病同症的现象。如SLE、SS、SSc、MCTD和血管炎，均可出现皮肤症状(皮肤红斑、雷诺现象)、神经系统症状(抽搐、癫痫、昏迷)、消化系统症状(腹痛、腹泻、黄疸)、呼吸系统症状(肺间质纤维化、肺部感染)、血液系统症状(血小板减少、白细胞减少、溶贫)、肾脏症状(蛋白尿、血尿和PH改变)及检查异常(抗核抗体阳性、血沉快)等，要诊断正确还需结合特异性临床和实验室异常进行分析。
风湿免疫病也常有同病异症情况。如脊柱关节炎，除了影像学提示骶髂关节炎和/或HLA-B27阳性，尚需结合SpA 11项特征进行甄别，避免诊断扩大化，造成误诊。
仅类风湿关节炎，其实至少有30多种疾病需要鉴别，包括银屑病关节炎、骨关节炎、反应性关节炎、系统性红斑狼疮、晶体性关节炎，甚至一些少见关节炎如SAPHO综合征、多中心网状组织细胞增生症、神经病性关节炎、进行性假性类风湿软骨发育不良、冷球蛋白血症、骨髓瘤等。
在临床实践中，年轻医生要善于积累，把一些少见的情况及时记在随身携带的本子上，这样日积月累，临床经验便会逐渐丰富起来。
正确且兼顾的分析是风湿免疫病诊断的要领。例如通过病史采集和查体，看是否有白细胞/血小板减少，腮腺肿大，眼炎等；是否有特征性临床表现和体征，如蝶形红斑、银屑疹、Gottron's征等。可以用特异/相对特异实验室检查辅助判断，如自身抗体(抗CCP抗体、抗mDNA抗体、抗AnuA抗体、抗M3R抗体)、尿酸结晶、冷球蛋白等。
利用好实验室方法才是王道
在典型病例中，实验室检查可以起到确定诊断的价值。如具有关节炎、口腔溃疡、意识不清和血小板减少并非仅见于SLE，但抗dsDNA抗体高滴度阳性，强烈提示SLE。
在不典型病例，实验室检查往往可以提示诊断。如关节炎的患者出现血清抗体阳性，可考虑RA/SLE，而一定不是OA。
目前一些三级医院逐渐开展了较全面的自身免疫病检测，包括肌炎谱、抗膜DNA抗体、抗a-胞衬蛋白抗体、IgG4、冷球蛋白等检查，都有助于疾病早期诊断。
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会用药就一定懂治疗吗？
风湿免疫病的治疗目标是控制病情、使多数患者达到完全缓解，提高生活质量。
一方面，需要先进的治疗理念和策略，如早期、积极和个体化治疗；另一方面，需要正确使用药物，如传统DMARDs、生物制剂、免疫抑制剂、激素及NSAIDs、植物药等。后者需要在前者指导下，通过制定合理的治疗方案而实现，并不是靠单一某种药物。
RA治疗理念1：持续缓解。
北京大学人民医院牵头的一项全国多中心RA临床实验中采用了持续积极(PRINT)策略治疗，可提高RA缓解率，81.82%的RA患者在治疗9个月时可达到缓解或低疾病活动度。这项多中心、随机对照临床研究已作为循证证据，写进了《2016年EULAR对RA推荐意见的更新》。
RA治疗理念2：停药缓解。
其实国外2009年就已经提出“无DMARDs药物缓解”的理念，所以我们应该有信心让部分RA患者最终停药。
SLE治疗理念：从传统免疫抑制向免疫抑制和免疫调节相结合转变。
近年来，北京大学人民医院采用短周期低剂量(SILD)环磷酰胺(CTX)治疗SLE(即CTX400mg-600mg，每2周给一次，共6个月)，其疗效与CTX大剂量冲击治疗相当，但副作用减轻，特别是性腺抑制和感染的发生率显著下降。同时，使用低剂量IL-2调控免疫失衡，具有疗效显著、使用安全、不增加感染风险等优点，这个研究成果已发表在《Nature Medicine》。
总结
风湿免疫病的诊断要领是，要了解、分析和甄别临床特征和免疫指标的。还需要平时的临床积累和清晰的诊断思路。
风湿免疫病的治疗关键在于制定疗效明显、安全性好的个体化方案，这要综合多方面因素，如患者的临床特点、辅助检查、用药情况、经济状况和依从性等。而要达到风湿免疫病完全缓解，前提则是早期诊断和规范治疗。
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