不走了,就在这儿治,死也要搏一下……
2018/11/19 19:26:00周瀛 医学界风湿免疫频道

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     生死一线,奋力一搏……类风湿关节炎急重症病例一例。

     周瀛 蚌埠医学院第一附属医院风湿免疫科

     来源医学界风湿免疫频道

     01

     患者误服过量甲氨蝶呤,病情危重

     很寻常的日子,突然来了一名一看就不同寻常的患者,没有经过分诊的标准手续,直接一家人推着轮椅进入病房要求入院,匆匆一看,我就知道凶多吉少。患者瘦弱的几乎奄奄一息,有气无力的声音,垂死挣扎的面容,还有家里无数亲属焦急的神情……

     询问病史,该患者在基层诊断类风湿性关节炎,使用了激素和甲氨蝶呤,无论是药物还是用法都很标准。可惜人算不如天算,还是漏了一点,患者回家后想想,认为一周吃一次甲氨蝶呤的说法不符合常理,可能是医生说错或自己误听了,也没有再去核实,就按照一天吃一周的量去吃。

     过量的甲氨蝶呤让她的消化道可谓“雨打沙滩万点坑”,同时抑制住了抵抗外敌的免疫功能和骨髓造血的能力,重症感染也乘虚而入,再加上基层治疗条件的有限,当冒着巨大风险转院到我们这里时,已经是错误用药后十余天……

     患者高热40度,肺部CT上两肺影几乎消失不见,明显闷喘,吸氧后仍不缓解,数日无法进食,口腔多发溃烂,会诊的每一个医生都不禁摇头,明明并非是无药可救的绝症,如今却已经在鬼门关的边缘徘徊。

     02

     多重压力,家属面临艰难选择

     治疗过程中,更无法回避的是医疗费用的尴尬。“钱”是中国患者最大的制衡因素,不是每个人都能享受到高额的报销比例,也不是每个人都是家财万贯的富豪。极差的预后,高额的治疗费用,该如何面对人财两空的黑洞?

     与患者家属交待病情后,家属不得不忍痛做出放弃的决定……我站在旁边沉默的看着家里人做自动出院回家的准备,谁都没有办法责怪任何人,因为很多时候,为了一个人牺牲一家人也未必就是最符合伦理道德的做法。

     患者的丈夫和儿子没有像电视中那样上演一出责怪医生无能的闹剧,他们在痛苦的等待那个不知道什么时候就会到来的最后时刻……

     但希望并没有抛弃所有的人。就当患者被搬上平车准备推出病房回家的刹那,她慢慢的说了一句话“我感觉好点了”,这句话不仅救了她自己的命,也救了一个家庭……身后眼泪满眶的儿子一咬牙说“不走了,就在这儿治,死也要博一下!”

     我清楚的记得那个儿子在绝望中突然燃起一丝希望的表情,那副咬碎钢牙的坚决,从业多年,深知并不是每一名家属都会露出那样的神情。我是个无神论者,但在那个时候我觉得上帝可能真的存在。

     03

     死亡线上的奋力一搏

     其实很多时候当家属真正愿意奋力一搏,不再与医生斤斤计较时,奇迹就会发生……

     补液,解毒,抗感染,提高免疫力……一切开始有条不紊的进行,精神上的执着并不能完全取代物质的重要性。每一次心电监护仪上的跳动,每一次突如其来的不适,都会成为一群医生奔向她病床前的信号。

     终于,体温开始有了往下的趋势,白细胞的数字也开始慢慢回升,溃烂在慢慢的缩小。家属脸上不再是那种视死如归的绝望,而是渐渐露出了欣喜的表情,来查房的医生和护士脸上也开始有了笑容。

     二十几天后看到患者儿子嬉皮笑脸的在主治医师后说:“医生,我妈好多了,要不少吊点水吧,太贵了”,患者在床上偷笑的场景,我就知道我们又干了一件“逆天而行”的事。

     然而故事却没有这样结束,在即将出院的前一晚,患者突发剧烈的胸前区疼痛,心电图提示急性心肌梗死,紧急转到心血管重症监护病房……这个突如其来的噩耗让第二天来上班的我目瞪口呆,但我始终坚信,如果她和她的家人依然能够如此坚强,心梗并不会是她的死亡判决书!

     所以,当三个月后我看到坐着轮椅来复诊的这位类风湿性关节炎患者的时候,我和她的儿子都会心的一笑,他对他的母亲说道:“妈,还记得这个医生吗?那次你快死的时候接诊你的医生……”

     小结

     2018年中国类风湿关节炎诊疗指南推荐,类风湿关节炎患者一经确诊即应尽早开始传统抗风湿病程改善药物(DMARDs)治疗,推荐首选甲氨蝶呤单用。临床上甲氨蝶呤使用剂量一般为7.5-20mg每周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害,少数出现骨髓抑制,偶见肺间质病变。

     为了避免或降低服用甲氨蝶呤带来的副作用,在处方或服用甲氨蝶呤时应注意以下几点:

     确保口服甲氨蝶呤的用药教育包括明确的书面指示和口头教育,同时向患者强调用药超量的危险,以及该药不可根据症状消失而随意停药;

     可考虑联合至少每周5mg叶酸口服。既能减少甲氨蝶呤副作用,又能保持甲氨蝶呤疗效。

     开始服用甲氨蝶呤或其剂量增加时,需定期检测肝肾功能和血象。用药剂量稳定及各项指标稳定后,可适当延长检测间隔。

     出现较严重腹泻和溃疡性口腔炎需考虑停药,以防发生出血性肠炎和致命的肠穿孔。

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     - 完 -

    

    

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