抗O阳性，究竟是不是个事儿？
2019/9/18 19:59:59卓正内科 余金泉 医学界风湿与肾病频道

    

     今天我们就来谈一谈“抗O”阳性的那些事儿!

     临床中经常遇到这样的情况，患者拿着“抗O”(抗链球菌溶血素O，ASO)阳性的结果前来就诊，而且这类患者一般都比较忧心忡忡，因为他们常常纠结于链球菌感染与非感染、关节炎与非关节炎、需要治疗与不需要治疗、该怎么治疗、该治疗多久之间辗转反侧很久了，而不同的医生又有不同的说辞，让他们无所适从。

     临床中也常见到无症状但单纯ASO阳性者长期接受长效青霉素治疗，这样的治疗是否合适，似乎也不是三言两语可以说清楚的。

     那么，今天我们就来谈一谈“抗O”阳性的那些事儿，尝试为大家理理头绪。

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     风湿热和A组溶血性链球菌的关系

     急性风湿热是一种与A组溶血性链球菌(GAS)感染性咽喉炎密切相关的系统性炎症性疾病，是GAS感染后的迟发型、非化脓性疾病，可引起多器官脏器受累，包括多关节受累、心脏炎和瓣膜炎、中枢神经系统病变、皮肤病变等。

     2

     风湿热和“风湿性关节炎”有什么关系？

     风湿热可能不怎么被人们所了解，老百姓耳熟能详的名字是“风湿性关节炎”。但是，“风湿性关节炎”一说本身在学界就颇具争议，不是一个广泛认可的诊断名称，而且，因为该名称的存在，常常让老百姓觉得关节痛不是“类风湿”就是“风湿性关节炎”，从而产生误解乃至诊治的偏差。

     实际上，老百姓说的“风湿性关节炎”，一般是指风湿热的关节病变，此外，另外一种情况则是链球菌感染后反应性关节炎(临床中不伴有心脏炎的链球菌感染后游走性关节炎)。

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     ASO阳性就是风湿热吗？

     链球菌溶血素O是溶血性链球菌的代谢产物之一，具有抗原性，而ASO全称如开篇所说为抗链球菌溶血素O，顾名思义，是人体受溶血性链球菌感染后2-3周体内产生的抗体，一般认为ASO在成年人中超过240单位或在儿童中超过320单位即为超标，提示机体目前存在或曾经有过溶血性链球菌的感染。

     ASO是目前临床应用最广泛的用于检测GAS感染的方法。风湿热患者中有80%可出现ASO的升高，所以当ASO阳性时，应引起我们的重视。

     但是，实际上，ASO检查的特异性并不是非常高，在其他链球菌组(G组、C组)感染时，甚至可以产生ASO类似物的其他种类细菌感染时，均可存在ASO的阳性。

     因此，ASO阳性不等于A组溶血性链球菌感染，更不等于现症的A组溶血性链球菌感染，也就更不能与风湿热划上等号了。

     4

     ASO阳性需不需要治疗？

     回归到篇首提到的困惑，无症状但单纯ASO阳性者需不需要治疗？我们的答案是，对于单纯ASO阳性，无临床症状且无风湿热病史，无GAS咽喉炎扁桃体炎者，不需要治疗。只有以下两种情况需要预防性用药：

     ①一级预防：无风湿热病史，但有GAS咽喉炎扁桃体炎者。

     再次回归篇首的问题，无症状但单纯ASO阳性者长期接受长效青霉素治疗，这样的治疗显然是不合适的。不合适的地方有但不局限于以下两点：其一、此类患者并无治疗指征；其二、即使是一级预防，治疗方案也并非长期使用长效青霉素治疗。关于风湿热的一级预防用药方案，其实并不是什么新鲜玩意儿，早在1950年代前人就已经告诉了我们应当注射苄星青霉素G治疗9-11天(并不需要长期治疗)。

     目前的研究则认为，对于一级预防，仅需要使用肌肉注射苄星青霉素G单剂治疗，具体用法是27kg以下儿童600,000单位肌注，27kg以上儿童或成年人1,200,000单位肌注。或者阿莫西林/盘尼西林口服250mg×2-3次/天(27kg以下儿童)，500mg×2-3次/天(27kg以上儿童或成年人)，疗程10天。

     ②二级预防：曾患风湿热的患者。

     二级预防针对的是曾患风湿热的患者，这类人群风湿热复发及累及心脏病变的风险大，因此预防性治疗的疗程应当更长。可以选择的用药包括每4周肌肉注射苄星青霉素G、每天两次口服盘尼西林V/阿莫西林以及每天一次口服磺胺嘧啶，具体用药选择和剂量在此不深入介绍。

     二级预防的疗程应视乎既往风湿热病情的严重程度而定。对于风湿热合并轻微心脏受累的，应二级预防10年或至25岁；对于风湿热合并严重心脏炎或瓣膜手术的，应终身二级预防；对于风湿热未合并心脏受累者，如需长期接触儿童(如妈妈、保姆、幼师等)，二级预防疗程应直至消除暴露因素后才停用。

     说到这里，当我们回看篇首无症状但单纯ASO阳性者长期接受长效青霉素治疗的案例时，其实是误把此类人群当作有心脏受累的既往风湿热病史患者进行二级治疗了。至此，我们就介绍完了GAS、ASO、风湿热及预防性治疗那些事儿，那如果是现症的急性风湿热怎么办？请去正规医院求诊，以获取基于循证医学的个体化治疗方案。

     划重点：

     ①风湿热与GAS感染性咽喉炎相关，可引起多器官脏器受累。

     ②“风湿性关节炎” 不是一个广泛认可的诊断名称，一般是指风湿热的关节病变及链球菌感染后反应性关节炎。

     ③ASO阳性≠A组溶血性链球菌感染≠现症的A组溶血性链球菌感染≠风湿热。

     ④单纯ASO阳性，无临床症状且无风湿热病史，无GAS咽喉炎扁桃体炎者，不需要治疗。

     ⑤无风湿热病史，但有GAS咽喉炎扁桃体炎者，需要一级预防，但一级预防并不是长期使用长效青霉素。

     ⑥曾患风湿热的患者需要进行二级预防，二级预防的疗程由既往风湿热病情严重程度决定。

     ⑦现症的急性风湿热，请风湿免疫专科就诊。

     本文首发：医学界风湿与肾病频道

     本文作者：余金泉 卓正医疗

     责任编辑：风禾

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