膝关节置换手术围手术期镇痛康复
2015/9/4 医学界骨科频道
来源：“骨科康复时间”公众号(转载已获得该平台授权)
人工全膝关节置换术可以为严重膝关节退行性疾病患者明显改善生活质量。但是不少患者对术后剧烈疼痛产生了恐惧，以至于很多双膝需要置换但进行分期置换的患者，不愿意进行另一侧的关节置换。早期的文献报道，膝关节置换患者中只有一半的患者得到了最适度以下的疼痛控制，余下的患者术后早期都会经历剧烈的疼痛。这种疼痛严重限制了患者的早期功能锻炼，不利于患者功能恢复。目前这样的状况有了很大的改善，很多医生已经知道有效的镇痛方法可以缓解患者的术后疼痛，使其能积极主动进行早期功能锻炼，从而促进早期康复。以下是我科开展无痛病房以来的，在膝关节置换手术围手术期进行的止痛方面的采取的一些措施，供患者和同道参考：
1 患者的教育
术前宣传教育对促进患者早期康复非常重要。临床医生要重视患者的心理变化，积极与患者交谈，用通俗的语言讲解手术的基本原理、疼痛控制的方法、术后康复方案及手术可能带来的并发症，并告知患者多数情况下术后当日就可以实施康复方案，这一方案可以促进其早日康复。良好的术前教育有助于患者积极配合治疗，使其消除紧张、焦虑的情绪，减少术后镇静剂的使用。
强调手术后如出现疼痛，可及时与医生联系，不要自己强忍疼痛，这对康复不利。需摈弃一些落后的观念，如止痛药有副作用，能不用就不用，手术后疼痛是正常的，尽量忍等。
2 超前镇痛
人工关节置换术的手术创伤从两个方面改变了中枢神经系统的应答反应：一方面手术创伤使传入神经元的兴奋性阈值降低导致外周致敏，另一方面手术创伤使脊髓神经元的兴奋性增加导致中枢致敏。这两方面的因素导致术后痛觉过敏，从而增加了有害刺激应答，并且降低损伤部位及其周围组织的痛觉阈值[3]。所谓广义超前镇痛是指减轻术后一段时间内的疼痛，其狭义是指镇痛措施应用于术前较术后更有效，即超前镇痛就是在伤害性刺激作用于机体之前，采取一定措施防止中枢神经系统敏化，以消除或减轻术后疼痛。以往超前镇痛很少应用于临床，往往是在患者疼痛症状出现的时候才给予止痛药。有学者发现，持续周期性给药比标准的“需要时”给药能更有效地缓解疼痛，而且前者能够减少麻醉药物的需求量，这也是该方法的一个明显优势。术前口服环氧化酶(COX-2)型非甾体类消炎镇痛药不仅有外周镇痛的效果，而且手术期间控制疼痛过程中还表现出一定的中枢麻醉药效应。我科目前在麻醉师进行麻醉师，即给予非甾体消炎镇痛药(特耐)静脉推注。
3 术中局部关节周围注射
关节周围注射混合镇痛药物是比较新颖的人工关节置换术后镇痛方法，可以比较好的术后镇痛和减少不良反应。目前用于局部关节周围注射的局麻药成分各异，但其主要成分通常为局部麻醉药、阿片类药物、肾上腺素、类固醇激素以及0.9%氯化钠溶液的混合制剂，部分混合制剂中还含有抗菌药物和COX-2类非甾体抗炎药。全膝关节手术时，通常在插入里衬复位前，对膝关节后关节囊、关节后中部和后外侧结构注射，假体复位以后关闭切口前再对膝关节伸肌装置、滑膜、关节囊、鹅足、前内侧的关节囊、骨膜、髂胫束、侧副韧带及其韧带起点、脂肪垫以及皮下组织局部注射。
4 其他辅助疗法
采用上述任何方法实现手术镇痛时，都会出现无法控制的疼痛，此时必须给予辅助处理措施镇痛。目前的辅助镇痛主要依赖口服鸦片类速效或缓释剂型，从而增强上述方法的麻醉效果。例如羟氢可待酮缓释剂能够发挥持续镇痛效果而且较少出现并发症。在有些病例中使用弱效镇痛药，例如泰诺林、COX-2型非甾体类抗炎药、盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚片剂，也能起到一定的镇痛作用。全膝关节置换术后还可以采取持续性冷冻疗法，可以减轻水肿、疼痛，减少出血量及止痛药的用量，同时能改善关节活动度。随着制药工业对控制术后疼痛的日益重视，更多的辅助药物和设备用于术后镇痛。最近，一种患者自控的芬太尼透皮贴麻醉贴，其主要成分为一种阿片类止痛剂，在国内已经获得批准上市，从而避免了静脉通道的建立。血栓形成是导致疼痛的最显著的因素，新型止血剂和引流系统的发明应用很大程度上减少了术后血栓形成的危险性，一定程度上起到缓解疼痛的功效。
全膝关节置换术后多模式的疼痛控制方案，加上术前教育和术后积极的康复锻炼方案，这些因素的共同作用下促进患者早期活动和早期功能康复。单次剂量缓释型硬膜外麻醉药，它能够避免脊髓内留置导管的并发症，并且较低的低血压发生率。周围神经阻滞以及多种镇痛药的混合物关节囊周围注射目前正在为大多数临床医生所研究，可起到延长镇痛时间的作用。通过局部麻醉和多模式疼痛控制方案，在尽可能避免不必要的使用麻醉剂情况下，达到无痛性全膝关节置换。这一观念是目前多数学者所推崇，并处于不断的发展中。
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