如何像福尔摩斯一样诊断关节炎？
2015/11/12 医学界骨科频道
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10-24号，中山大学第一附属医院风湿免疫科杨岫岩教授为我们讲解了《关节炎的鉴别诊断》，以下是小编整理的精华笔记。
编辑：未雨绸缪
来源：医学界风湿免疫频道
首先，杨教授要大家区分关节疼痛是炎症性，还是非炎症性。
炎症性疼痛包括炎症性关节痛和炎症性腰背痛。其特点为：(1)晨僵症状；(2)夜间疼痛加重；(3)活动后症状缓解，休息反而加重(免疫性炎症)；(4)血沉、CRP炎性指标升高。
按照炎症性、非炎症性疼痛，可将常见关节痛分类如下：
1.炎症性疼痛：
(1)免疫性炎症：各种结缔组织病(类风湿、红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、混合性结缔组织病等)、血管炎、自身炎症性疾病(AS等脊柱关节病)等
(2)感染性炎症：结核、细菌等
(3)肿瘤性炎症：骨肿瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、转移癌等
(4)物理化学性炎症：痛风、创伤等
2.非炎症性疼痛：
(1)骨关节炎(又称退行性关节炎)
(2)纤维肌痛综合症
(3)神经痛(坐骨神经痛)等
(4)劳力性疼痛
有了CT、X线，为何还要MRI？
以骶髂关节炎为例，X平片经济实用，但不够清晰，不能早期诊断；CT片仅能显示骨质的解剖学改变。而MRI片可观察到早期炎性改变、活动性病变、骨髓水肿、滑膜和软组织炎症水肿。
MRI在关节肌肉的显像要点：
T1WI：含水量多的炎症密度低，脂肪密度高；
T2WI：含水量多的炎症密度高，脂肪密度高
看骨髓水肿：需要抑制脂肪(STIR)
T1WI-STIR：骨髓炎症水肿密度比脂肪略高
T2WI-STIR：含水量多的炎症密度高，而脂肪密度低，形成明显反差。
所以，观察骨髓水肿的最佳层面是T2WI-STIR。
各个部位关节炎的鉴别诊断：
1.中轴关节
中轴关节最常受累的疾病是脊柱关节病和骨关节炎，但需注意与外伤所致压缩性骨折、脊柱结核、骨转移癌相鉴别。
2.手部多关节炎
出现手部多关节炎的疾病较多，最常见的是类风湿关节炎和骨关节炎。二者累及的关节部位有显著的区别，有经验的医生往往一眼就可以鉴别清楚。
类风湿关节炎
骨关节炎
远端指间关节
-
+++
近端指间关节
+++
++
掌指关节
+++
-
第一腕掌关节
+
+
整个腕关节
+++
-
另外，银屑病关节炎、痛风等也可累及手部小关节，诊断时应详细询问相关病史及家族史，注意鉴别。
3. 腕关节
单个腕关节肿痛需警惕感染性关节炎。
单个腕关节肿痛者可以是反应性关节炎，也可以是不典型的类风湿关节炎等。但如果单个腕关节肿痛明显，且早期X线平片可见有局部显著骨质疏松者，应注意感染性关节炎，尤其是注意关节结核，建议作结核的相关检查和局部MRI检查。
4. 髋关节
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5.膝关节
膝关节疼痛很常见，几乎所有关节疾病都可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。一般来讲，老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。严重类风湿关节炎患者亦可累及膝关节。
6. 踝关节和足跟
各种风湿病都可累及踝关节。一般来讲，足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生；在青少年考虑强直性脊柱炎。
类风湿关节炎、痛风、反应性关节炎亦可累及踝关节。
7. 跖趾关节
第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风；现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎(长期穿高跟鞋导致)。此外，类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。
8.全身性
全身关节肌肉疼痛、而一般体检和实验室检查阴性，应考虑纤维肌痛综合征，多见于女性、有特异性的压痛点。
全身骨骼疼痛者应警惕多发性骨髓瘤或转移癌，骨关节炎和类风湿关节炎等风湿病也常出现全身多关节肿痛。
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