骨肿瘤,如何让这个“杀手”不太冷?
2015/12/21 医学界骨科频道

    

     骨肿瘤危害严重,如何选择合适的手术方式?手术中有哪些注意事项?这些问题都备受临床医生关注。小编带来三位骨科大家的分享,希望您看后有所收获。

     编辑:bala

     来源:医学界骨科频道

     12月18-19日,由上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科骨肿瘤专业组主办的《基于病例实践骨肿瘤诊断和治疗》学习班暨大师讲坛在上海举行。来自全国各地的骨肿瘤专家在讲授课程之余,还进行了深入的讨论交流,并手把手地为参会者传授手术技巧。更值得一提的是,本次学习班在国内首次开展了尸体上骨肿瘤手术解剖操作环节,进一步增加了课程的实用性(详见文后链接)。小编将上海交通大学医学院附属瑞金医院张伟滨教授、北京积水潭医院骨肿瘤科牛晓辉教授和上海交通大学附属第一人民医院蔡郑东教授的精彩讲座内容整理成文,让您一览为快。

     截肢术:古老手术如何更好地应用?

    

     图1 张伟滨教授

     截肢术是一种古老的手术,在上世纪70年代前是治疗恶性骨与软组织肿瘤的最常用手术。目前,国外恶性骨与软组织肿瘤的截肢率为5%,我国恶性骨与软组织肿瘤的截肢率高达40%——50%。此次大会主席、上海交通大学医学院附属瑞金医院张伟滨教授详细讲解了《截肢术在复杂恶性骨与软组织肿瘤治疗中的应用》。

     当代截肢术主要应用于以下情况:恶性肿瘤侵袭重要血管、神经;软组织肿块巨大致肿瘤切除后遗留无功能肢体;明显移位的恶性肿瘤性病理性骨折;瘤体溃破感染;患者年幼骨骼未发育成熟(多指8岁以下);部分足、踝恶性肿瘤预计保肢术的疗效不如截肢的患者;无保肢愿望的患者;因经济、技术条件限制无法实施保肢手术,多次复发或保肢失败患者。

     张伟滨教授建议,对于部分尚无远处转移、年龄较轻的原发性中、低度恶性骨与软组织肿瘤患者,宜积极治疗;应联合普外、泌尿外科、妇产科医师,半盘截肢结合膀胱部分切除或全切除回肠代膀胱术、子宫及附件摘除、直肠切除回肠造瘘、甚至全盘腔脏器切除。此外,对于肩胛带恶性肿瘤行肩胛带截肢术联合受累的前或后胸壁皮肤和皮下软组织、部分肋骨甚至肺叶切除,可达到肿瘤切除的目的,按保证肿瘤切除在安全的边界操作(肿瘤的性质、发展速度、侵犯脏器、切口设计、皮瓣和软组织血供、手术步骤及创面覆盖组织)的规划。对于皮瓣受肿瘤污染,难以采用标准截肢,则要求个体化的手术设计。

     骨巨细胞瘤:扩大刮除术是有效方法

    

     图2 牛晓辉教授


     北京积水潭医院骨肿瘤科牛晓辉教授指出,骨巨细胞瘤是较常见的原发骨肿瘤,欧美报道约占全部原发骨肿瘤的5%,骨巨细胞瘤好发于膝关节等关节周围,尤其常见于股骨远端及胫骨近端。若治疗不当,极易影响关节功能。目前,手术治疗骨巨细胞瘤的方式多样,包括肿瘤扩大刮除、空腔可填充骨水泥和异体骨或人工骨等,以及肿瘤大块切除后行人工关节置换术或大段异体骨植骨,但其治疗方法仍存在争议。大块切除尽管能达到满意的局部控制率,但由于大多数骨巨细胞瘤位于关节附近,大块切除术后肢体功能势必受影响,且骨巨细胞瘤好发年龄为20——40岁,行人工关节置换术后多数患者需要再行翻修手术。因此,在临床中扩大刮除仍然是治疗肢体骨巨细胞瘤最常用的治疗方法。

     牛教授建议,为了满足肿瘤控制及功能结果,在刮除时建议扩大刮除术,最大限度地降低复发率,对于某些病例,应严格掌握适应证,必要时行切除术,如大多数桡骨远端骨巨细胞瘤。另外,对临床和影像学特点的分析,有助于认识疾病的侵袭程度和确定手术方案,并采取措施降低复发率。

     骶骨肿瘤切除术三要素选择

    

     图3 蔡郑东教授


     来自上海交通大学附属第一人民医院的蔡郑东教授详细讲解了《骶骨肿瘤手术演变和思考》。目前骶骨肿瘤的切除方式有刮除、整块或分块切除和全骶骨切除,切除术方式的选择要依据三种因素:肿瘤性质、位置和体积。

     良性肿瘤可选择刮除或者分块切除,注意保留神经功能;如果是低度恶性肿瘤,低位选择整块切除,高位选择整块切除或者分块切除;如果是高度恶性肿瘤则选择整块切除。高位S1-2就选择刮除、分块切除。低位S3以下就选择整块切除;如果肿瘤局限在骶骨内就选择刮除和分块切除,保留神经功能,如果肿瘤向盆腔内生长,低位选择后路切除,高位选择前后联合、切刮术。如果肿瘤向骶骨背侧生长就选择后路。

     目前传统骨肿瘤外科医生正在接受着新技术的冲击,如质子、重离子刀、靶向药物,反复复发的恶性骶骨肿瘤让我们焦头烂额,无从下手,全骶骨切除虽然能够提高局控率,但并发症发生率高,生活护理困难。由此可见,最困难的并不是面对疾病治疗过程中的种种并发症,而是经历过多并发症后仍然保持对疾病治疗的热情。

     链接:国内首次尸体上骨肿瘤手术解剖操作学习班开班

     2015年12月19日,由上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科骨肿瘤专业组主办的《基于病例实践骨肿瘤诊断和治疗》学习班暨大师讲坛在国内首次开展了尸体上骨肿瘤手术解剖操作环节,取得了圆满成功。学习班获得了来自全国各地高年资骨科医师的高度赞誉,其中不少学员来自全国著名医院。学习班内容丰富,包括股骨远端骨肿瘤、胫骨近端骨肿瘤、肩关节骨肿瘤、肘关节骨肿瘤、骨盆骨肿瘤、颈椎和胸腰椎骨肿瘤的尸体模拟操作和假体植入操作。

     主办方还为每位学员制作了精良的操作手册和解剖图谱。学习班上,瑞金医院骨科主任张伟滨教授亲自示范操作膝关节肿瘤和骨盆肿瘤切除和假体置换术(图4),并悉心教学。学员们在观摩学习后,在4位骨肿瘤专家教官的指导下(图5、6)在尸体上开展手模拟操作。整个教学方式采取完全模拟人体正式手术入路和解剖,并安装假体。学习班采用了全程录像并实时视屏播放,在播放中专家们对具体手术操作细节进行实时讲解并提醒手术要点(图7),并回答学员的提问。学员学习热情很高,相互交流(图8),学习效果很好。这种完全基于临床实践教学的方式在中国骨肿瘤学界属于首次。

     张伟滨主任在学习班取得圆满成功之后,对所有学员表示,以后每年瑞金医院骨科骨肿瘤专业组将举办此类学习班,而且明年起还将办得更好、更加贴近临床手术操作实践,培养更多临床人才,推动手术技术的发展,为我国骨肿瘤事业做出瑞金人的贡献。

    

     图4 张伟滨教授亲自亲自示范操作骨盆肿瘤手术,并讲解手术要点

    

     图5 沈宇辉副主任担任教官,指导学员肩关节骨肿瘤手术操作和讲解

    

     图6 万荣副主任担任教官,指导学员胫骨近端骨肿瘤操作和讲解

    

     图7 张伟滨教授对操作过程中注意要点进行讲解和点评

    

     图8 学员就骨盆肿瘤解剖标本进行学习交流

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