痛风规范治疗的精髓理念，都在这儿了！
2016/1/24 医学界骨科频道
作者：北京大学第三医院 刘湘源
编辑：萧萧
发布者：武东 审校者：金银姬
导语：关于痛风的治疗你是否疑虑重重？何时开始降尿酸治疗？急性发作期该降尿酸治疗吗？为何痛风总是不能“痊愈”？北医三院的刘湘源教授用“一个中心、4个基本点”理念详细阐述痛风规范化治疗的方方面面。
痛风规范化治疗应该是包括三方面：正确的评估病情、正确选择和应用药物、正确的治疗理念。下面笔者将分别从这三个方面谈一谈痛风的规范治疗。
第一步：正确评估病情
尿酸测定真的准确吗？
在非发作期测定尿酸更准确。另外，抽血前5天至少停用影响尿酸药物；抽血前一天避免高嘌呤饮食、禁酒、晚12点后禁食。在抽血当天，需空腹，凌晨抽血，避免剧烈活动。
痛风是否反复发作？
ACR和EULAR指南认为，痛风发作≥2次/年，则降尿酸。但笔者个人认为，痛风发作≥1次/年的患者，60%都会在1年内复发，故需降尿酸治疗。
有无痛风石？
要注意观察有无浅表和深部、肾脏部位的痛风石；注意评估疼痛程度；检查关节是否破坏；利用肾功能、尿常规、肾超声检查肾脏有无损害；患者有无肥胖、高血压、心脑血管病、糖尿病、高血脂等合并症……
其他因素呢？
患者有无家族史？目前在间歇期还是发作期？有无长期服用噻嗪类、阿司匹林、环孢素、他克莫司的既往史？是否为铅中毒？饮食情况如何？患者的尿酸增高属于尿酸排泄不良型、生成过多型还是混合型呢？这些都是我们评估病情是应该考虑的因素。
第二步 正确选择药物
急性发作选镇痛药无优先
我国指南中推荐镇痛药一线药物是秋水仙碱和NSAID，ACR和EULAR推荐一线药多了一项糖皮质激素，而美国曾经回顾了30项随机对照研究[1]得出的结果是：NSAID、激素、秋水仙碱、ACTH和卡纳单抗治疗急性痛风均有效。故笔者认为，急性发作时镇痛药的选择，三者并无优先，可以根据患者喜好、相关禁忌症、先前治疗反应史选择用药。
痛风镇痛药的三大选择原则：
时机比种类更重要，用药越早越好(24h内)；非甾类抗炎药需足量；秋水仙碱需适量。这是急性痛风发作期选择镇痛药的三大原则。
非甾体抗炎药和秋水仙碱不耐受的患者可采用以下方案：服用激素(0.5mg.kg·d)，足量5~10d停，或者足量3~5天，逐步减量，7~10d停用。
根据ACR指南，不能口服药者可以关节腔内注射激素(剂量依关节大小决定)，可以静点激素甲强龙0.5~2mg/kg·d，可以ACTH25~40U皮下注射，依治疗反应重复。
3种联合镇痛药用药方案：
(1)秋水仙碱+NSAIDS；(2)激素+秋水仙碱；(3)关节腔注射激素+口服激素/秋水仙碱/NSAIDS。不推荐NSAID+激素。剂量上两药均需足量，或一种足量+一种预防量。
VAS评分≥7分、尤其是多关节受累的患者，推荐起始联合镇痛，其他情况可以单药起始治疗，疗效不佳者换另一种或联合。
对于急性痛风首次治疗反应不佳、24h内疼痛评分改善<20%。一线药物更换治疗后仍旧无效的患者可使用白介素1受体拮抗剂：阿那白滞素(连续3天，皮下注射)、利纳西普(每周皮下注射)、卡纳单抗(皮下注射、单剂量)。
痛风降尿酸治疗的指征：
纵观我国指南、EULAR指南、ACR指南，降尿酸治疗指征无非3方面：发作数、痛风石、有无肾病。根据指南指征，笔者结合个人经验，认为可按照以下标准进行降尿酸治疗：
何时开始加用降尿酸药？
传统观点认为，急性发作期的血尿酸水平变化可加重痛风发作，但此观点缺乏循证医学证据，缺乏大样本临床研究，国内亦无相关研究发表。笔者认为，降尿酸治疗推后3~4周，对长期疗效的影响并不大。
研究[2]结果显示，别嘌醇急性期应用不会影响急性缓解期、不增加急性复发率。
降尿酸药已加上，痛风再次发作怎么办？
已服降尿酸药者发作时应继续用药，以免血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。
首选哪种降尿酸药？
EULAR和ACR指南推荐首选黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌醇或非布司他)，次选丙磺舒，也可联合用药。而中国和日本指南中推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均是一线药，应根据患者尿酸代谢情况来定，尿酸排泄不良型以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合成为主。
而苯溴马隆因其疗效明显优于丙磺舒和别嘌醇，且药物相互作用少、副作用低、对肾功的要求也低(仅要求Ccr>25ml/min)，故为促尿酸排泄药中的首选药。
难治性痛风可联合用药：
促尿酸排泄药+抑制尿酸合成药：别嘌醇(200~600mg/d)+苯溴马隆(100mg/d)/丙磺舒(0.5g/d)/RDEA594(200~600mg/d)方案；RDEA594(600mg/d)+非布索坦(40~80mg/d)方案。
两种抑制尿酸合成药之间的联合：别嘌醇(100~300mg/d)+BCX4208(20~80mg/d)方案。
第三步：治疗理念要正确
理念1：非药物治疗是基础，与药物治疗同样重要
非药物治疗应该贯穿痛风治疗的始终，一定要与患者强调饮食控制的重要性。啤酒、白酒、含糖饮料、肉类和海鲜都会使血尿酸升高，而适当红酒可轻微降尿酸，维生素C、奶制品等有降尿酸作用，低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险，适当进食嘌呤含量高的蔬菜并不会增加痛风发作风险。
理念2：降尿酸期间预防痛风发作的关键：平稳降尿酸，用镇痛药
预防痛风发作应该在降尿酸治疗前2周开始，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs6~12个月。
理念3：痛风一旦发作，无论血尿酸高低，均应降尿酸
痛风发作提示尿酸已经超饱和，双能CT示深部已有小痛风石沉积，所以，即使发作期尿酸不高，急性期后也会明显升高。痛风一旦发作，均应降尿酸治疗。
理念4：“尿酸持续达标”是关键
为何痛风难以真正的“痊愈”？笔者认为最关键的原因还是治疗不规范，降尿酸不到位，尿酸含量不达标，或达标不持续。
而研究显示，血尿酸长期控制在6 mg/dL以下，不仅可溶解已经存在的尿酸盐结晶，同时还可避免新结晶的形成，大大降低痛风的复发风险。
总结下来，可以用这样“一个中心，四个基本点”结束我的全文：即以血尿酸持续达标为中心，及时镇痛保依从、正确选药保平安、饮食控制是基础、更新理念是关键。与大家共勉。
参考文献：
[1]Semin Arthritis Rheum.2014 Feb 13
[2]Am J Med,2012;125(11):1126-1134
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