专家解析|抗结核药物性肝损伤诊疗策略
2015/9/15 医学界呼吸频道

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     肝损伤是抗结核药物治疗很难规避的问题，如何减少肝损伤？请听上海市公共卫生临床中心卢水华教授为您来支招~

     作者:赵莹

     审校：上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心结核科主任 卢水华教授

     来源:医学界呼吸频道

     抗结核药物肝损伤在我国位于所有药物性肝损伤的第2位，减少抗结核药物性肝损伤的发生已成为亟需解决的问题。在《结核病东方论坛》暨第六届《结核病基础与临床新进展研讨班》上，来自上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心结核科主任卢水华教授针对抗结核药物性肝损伤的预防、诊断和治疗问题做精彩报告。

     我国抗结核不良反应发生率非常高，据一项来自全国东部、中部、西部18个县的调查显示，抗结核药物不良反应发生率为49.13%,其中7%~8%为肝损伤。因此，在抗结核治疗时需采取积极预防、明确诊断及有效治疗措施，从而减少药物性肝损伤的发生。

     积极预防

     抗结核药物性肝损伤主要从两个方面来预防，包括原有肝损害患者抗结核药物的合理选择，以及谨慎选择保肝药物来预防肝损伤。

     原有肝损害患者抗结核药物的合理选择

     针对这个患者群的预防需要明确抗结核药物肝损伤易感人群、危险因素、抗结核药物及不同方案发生肝损伤的频率和风险，以便选择合适的抗结核治疗药物和方案。

     我国研究文献(图1)及2014年国际防痨协会(IUATLD)发表的文献中(图2)提出肝损害的危险因素和发生风险。综合来看，包括以下几点：①年龄>50岁；②慢性肝病变丙肝或乙肝；③其他药物；④基础AST/ALT升高；⑤慢性酒精中毒；⑥营养不良。

    

    

     临床分析显示，抗结核药物肝损伤在我国位于所有药物性肝损伤的第2位，而不同的抗结核药物及方案肝损伤的发生频率和风险也不尽相同。来自日本的资料显示：①发生肝损伤频率较多的药物是RFP(利福平)、PZA(吡嗪酰胺)、Eto(乙硫异烟胺)、TBl(氨硫脲)、PAS(对氨基水杨酸)；②发生肝损伤频率较少的药物是INH(异烟肼)；③基本不发生肝损伤的药物是SM(链霉素)、KM(卡那霉素)、CM(卷曲霉素)、VM(紫霉素)、EMB(乙胺丁醇)、CS(环丝氨酸)，与中国的情况相近。来自WHO的资料显示：药物联用可增加肝损伤的风险，如三联药物比两联药物肝损伤的发生频率高。故在抗结核治疗时针对已有肝损伤患者应选择发生肝损伤频率较少、风险较小的药物及方案(图3)。

    

     谨慎选择保肝药物预防肝损伤

     有小样本试验显示，抗结核治疗时应用保肝药物对肝脏保护有一定疗效。但是另有研究显示，有些保肝药物也会发生药物性肝损伤。有研究结果显示，开始抗结核治疗后30-40天肝损伤发生率最高，令人震惊的是肝损伤患者中使用保肝药物的达到76.4%,大多数的保肝药物为中草药。药物性肝损伤临床分析显示，中草药汤剂及中成药所致肝损伤在我国位于所有肝损伤的第1位，中草药与抗结核药物同时服用对肝损伤更严重。因此选用保肝药物需谨慎。

     明确诊断

     抗结核药物性肝损伤的诊断主要是利用排除法(图4)，同时可以参考药物性肝炎的诊断标准(图5)。

    

    

     有效治疗

     抗结核药物肝损伤的治疗要坚持以下原则：①停用并防止重新给予引起肝损害的药物；②早期清除和排泄体内药物；③密切检测，是否急性肝衰竭？是否有进展为慢性肝衰竭的征象？

     此外，多因素logistic回归分析显示，血清白蛋白(Alb)、总胆汁酸(TBA)、直接胆红素(DBil)和凝血酶原时间(PT)是影响药物性肝损伤预后的主要因素，须密切关注。需要注意的是Alb值越低，预后差的可能性越高，而TBA、DBil、PT值越高则预后差的可能性越大。

     在第4版的WHO抗结核指南中提出， 抗结核药物性肝损伤治疗时需要注意评估药物对肝损伤的严重程度、结核病患者病情的严重程度及医生的诊疗水平，做出明确判断是先治疗肝损伤还是结核？是否需要将患者转入专科医院？如病情危重的患者就需要将其转送到医疗水平更高的医院或专科医院(图6)。

    

    

    

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