专家谈 ▎小儿肺炎诊治中比较突出的一些问题
2015/9/28 医学界呼吸频道

    

     小儿肺炎很常见，不管是患者还是医生都对此病很熟悉，诊断较容易，治疗包括应用抗生素、抗病毒药物，或者对症治疗等。但在本病的诊断与治疗上仍存在一些难点，以及许多需要注意的问题。本刊特邀请山东省立医院儿科马沛然主任医师，给读者讲解小儿肺炎诊断与治疗中应注意的问题，希望读者能有所收获。

     病史与查体应注意的问题

     一般患儿若有咳嗽、气喘，肺部听诊有中小水泡音或捻发音，即可诊断为肺炎。

     新生儿肺炎可无咳嗽、气喘，听诊也无水泡音，而表现为呼吸快、口吐白沫(尤其是舌下有小水泡)、吃奶差、呛奶、发绀，新生儿有上述现象即应考虑有肺炎。另外，有些早期大叶性肺炎患儿，也可只有轻度咳嗽、呼吸音略低，肺部听诊无水泡音。对存在上述2种情况的病例，均应及早行胸部X线检查，以明确诊断。

     注意是否合并肺不张

     肺炎从解剖学上可分为支气管肺炎(占多数)和大叶性肺炎(占少数)。诊断为大叶性肺炎，并非整个大叶都有炎症，而是肺叶中的一部分有炎症，胸部X线检查可见较均匀的大片状阴影。

     大叶性肺炎易合并部分肺不张，对这些患儿应做胸部CT检查，以明确是否有肺不张和肺不张的部位，以便于做支气管镜检查。明确肺不张的部位后，可通过吸痰和局部注射药物提高疗效。

     关于病原微生物的确定

     血常规对区分细菌性和病毒性肺炎有一定价值，却不绝对可靠，因为影响白细胞和中性粒细胞高低的因素，除病原微生物外，还有病情轻重和人体反应性。

     明确引起肺炎的病原微生物和做药敏试验，对治疗有决定性意义。小儿肺炎常见病原微生物有病毒、细菌、支原体。在≤4岁的儿童肺炎感染的病原微生物中，细菌占50%，病毒占30%，支原体占20%；>4岁的儿童，细菌占40%，支原体占40%，病毒占20%。若病毒性肺炎1周未愈，则多数继发了细菌感染。支原体肺炎亦容易继发细菌感染。

     明确肺炎病原微生物的难点

     主要有以下4个方面：①肺部标本不易取得。咽部涂片或培养不能代表肺部的标本，近年已废弃不用。咳痰培养有一定的价值，但婴幼儿不会咳痰。支气管插管吸痰培养，最可靠，但需一定技术，目前未广泛开展。

     ②查病毒抗体，1次不可靠，需查2次，2次检查时间间隔2周。结果出来的时候已经太晚了，对治疗帮助不大。血或痰病毒分离难度大，设备要求高，不能广泛开展。检测血中病毒DNA，目前多数医院只能查巨细胞病毒和EB病毒，这2种病毒引起肺炎的较少。

     ③支原体抗体检查，由于支原体抗体升高较晚，发病5 d后才开始升高，7～10 d到达高峰，因此对早期治疗帮助不大。

     ④根据临床表现、血常规和降钙素原，对鉴别病原微生物有一些作用。婴儿肺炎，两肺密布哮鸣音的毛细支气管炎，以合胞病毒感染占大部分。细菌性肺炎，尤其是革兰阴性杆菌引起的肺炎，白细胞和中性粒细胞百分数不一定升高。病毒性肺炎，白细胞和中性粒细胞百分数不一定不升高。细菌感染，降钙素原大多数升高(>0.5 ng/mL)，病毒感染多数不升高(<0.5 ng/mL)。

     针对不同个体，一种病原微生物所引起的肺炎，白细胞总数和中性粒细胞百分数升高与否可有显著不同。如支原体肺炎，有的患儿白细胞和中性粒细胞升高约占70%，有的患儿白细胞不高，淋巴细胞升高占30%。若肺炎患儿同时有白细胞和中性粒细胞升高，则多数是细菌感染。

     有些开始是病毒感染，但当白细胞总数和中性粒细胞百分数升高时，多数已继发了细菌感染，此时应该使用抗生素。

     关于重症肺炎、肺炎合并心衰的确定

     重症肺炎患儿是指肺炎病情严重，如治疗措施不当，可能危及生命的患儿。重症肺炎包括以下3种情况：

     ①肺炎严重：患儿呼吸急促，口唇发绀，缺氧严重，氧饱和度<85%，双肺闻及中小水泡音。

     ②有严重并发症，如心力衰竭(简称心衰)、脓胸、气胸及肺不张等。

     ③治疗效果不好：正确治疗5d后，病情(如高热、呼吸困难)不见好转，说明病情严重，这是由于病原微生物对所用药物有耐药性，或是有>2种病原微生物的混合感染。

     若患儿心率、呼吸加快，突然发生烦躁不安和发绀，肝大水肿，心脏听诊有奔马律；或者超声心动图检查，肺炎患儿射血分数<25%，可认为已并发心衰。

     如何选用抑制病原微生物的药物

     阿奇霉素和红霉素对胃肠道有刺激，可引起恶心、呕吐、腹痛、食欲差。笔者的经验是，最有效的防治胃肠道反应的方法是将思密达(<3岁用3 g，3～6岁用4.5 g，>6岁用6 g)化于温开水10～15 mL中，注射前半小时口服，可显著减轻胃肠道反应。

     有条件检测肺炎病原微生物和做药敏试验的医院

     可根据检测结果选用抑制病原微生物的药物。

     无条件检测肺炎病原微生物、无法做药敏试验的医院和检测不到病原微生物的患儿

     可参考以下信息使用药物。

     ●目前没有广谱抗病毒药物。利巴韦林只对腺病毒有效，更昔洛韦只对疱疹病毒和巨细胞病毒有效。有些中药，如炎琥宁，虽对病毒有抑制作用，但需要很高浓度，在临床上使用的剂量是不可能达到这样高浓度的。

     ●婴幼儿肺炎以肺炎克雷伯杆菌为最常见，年长儿以肺炎链球菌为最常见，因此临床上首先考虑用第三代头孢菌素，配合阿莫西林和克拉维酸。肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌对阿奇霉素、红霉素敏感的不多，且这2种药对肝有损害、胃肠道反应大，因此只适用于头孢菌素或青霉素过敏的患儿或支原体肺炎。如治疗3 d效果不显著，可更换抗生素。

     ●对>4岁的患儿，如发热5 d不退，应在检测支原体抗体的同时，使用阿奇霉素。由于支原体感染易于合并其他细菌感染，因此临床上以阿奇霉素联合第三代头孢菌素疗效较好。红霉素血药浓度高，因此对支原体感染高热期用红霉素疗效较好，热退后用阿奇霉素疗效较好。

     阿奇霉素用5 d后需停3 d，红霉素最多连用10 d，否则将损害肝功能。

     阿奇霉素、红霉素药物静脉滴注速度均应较慢，且红霉素浓度<1 mg/mL，阿奇霉素<1.5 mg/mL。

     肺炎合并左向右分流先心病的治疗

     左向右分流先心病如室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损，由于肺循环血流多，易感染肺炎，并且易有心衰。

     以前对上述病例的治疗是先治疗肺炎，心衰痊愈后休息2～4周，再治疗先心病，因为肺炎合并先心病患儿有肺水肿，肺炎不易于治愈。

     近年来，由于先心病手术治疗水平提高和介入疗法的开展，现在国内有些医疗水平较高的医院，对上述病例，先做先心病手术或介入治疗，先心病治愈后，肺炎、心衰就很容易治愈了。

     肺炎并发心衰的治疗

     以前曾有少数医生认为，肺炎不会并发心衰，近年来绝大多数医生都认为重症肺炎可并发心衰。但由于近年来大多数肺炎患儿能够早期得到治疗，加之医生对肺炎治疗水平的提高，重症肺炎已很少见，因此肺炎并发心衰更少见了。

     肺炎并发心衰的治疗，首先是使用利尿剂。使用速尿后5 min，利尿作用尚未开始，但由于体静脉血容量增加，肺静脉血容量减少，因此呼吸急促、心衰即可改善；使用速尿后20 min，利尿作用开始，血容量减少，心衰进一步减轻。

     速尿用法为1～2次/d，1～2 mg/(kg·次)，从小剂量开始，剂量加大可提高疗效。

     对哭闹和烦躁不安的患儿，使用快速镇静剂，如安定，可使患儿安静、心衰改善。

     在使用利尿剂和镇静剂的同时，使用地高辛快速洋地黄化，一般用药1～2 h后可使心衰得到显著改善。

     肺炎合并心肌损害的治疗

     重症肺炎由于细菌毒素、高热、缺氧等因素，有可能导致心肌损害，因此必须检测心肌酶和心电图。由于肺部也有乳酸脱氢酶(LDH)和α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)，因此重症肺炎患儿如只有LDH或α-HBDH升高，不能认为并发心肌损害。对重症肺炎并发心肌损害患儿，可使用保护心肌药物，如果糖二磷酸钠、辅酶Q10。

     小儿肺炎停药的标准

     肺炎治愈停药标准依据临床症状，如发热、咳嗽、气喘及两肺中小水泡音消失，即可将静脉用药物改为口服，巩固2 d停药，不必等胸片恢复正常才停药。这是由于肺部炎症控制后，其水肿、纤维化所造成的阴影尚需7～14 d消失，因此胸片阴影的消失不是治愈停药的标准。

     肺炎治愈后，总是咳嗽怎么办？

     肺炎治愈后，多数患儿就不咳嗽了。但有少数患儿咳嗽总不好，这是由于其免疫功能受到损害(这在支原体肺炎尤为常见)，肺内炎症未彻底清除，或又继发了感染所致。

     治疗可使用匹多莫德，这是一种化学合成的免疫增强剂，商品名片剂为万适宁，液体称芙露饮，疗程为1个月。其对加速肺炎痊愈和防止再次发生呼吸道感染有明显效果。

     作者山东大学附属山东省立医院儿科 马沛然 张静

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