病人、呼吸机对抗的处理
2015/10/8 医学界呼吸频道

     ↑点击上方蓝色“医学界呼吸频道”加关注哦↑

    

     无论是刚开始机械通气，还是机械通气了一段时间，都有可能发生呼吸机与病人自主呼吸的不协调，甚至产生对抗。严重的人-机不协调表现：呼吸急促、心动过速、低血压、高血压、心律失常、大汗、鼻翼煽动、辅助呼吸肌的应用、肋间肌收缩以及胸腹矛盾运动等。

     作者：李贺

     来源：医学界呼吸频道

     人机关系

     病人与呼吸机之间的关系表现在病人呼吸中枢的节律与呼吸机指令周期之间的匹配上，也就是说，在应用呼吸机治疗期间，胸腔内受到了两个“泵”的影响，一个泵受控于病人的呼吸中枢，另一个泵受控于呼吸机的指令。如果两个泵协调同步工作(呼气时一起呼气，吸气时一起吸气)，就能取得呼吸机治疗的目的，反之，就会出现所谓的人机对抗(呼吸机送气时病人还在呼气，呼吸机停止送气时，病人还在吸气)。

     人机对抗的临床表现

     常见的人机对抗临床表现又潮气量下降、呼吸功增加、呼吸衰竭加重、肺组织过度充气、循环系统负荷加重等。

    

     如何处理人机对抗

     发生呼吸机与自主呼吸对抗时，首先要做的是查明原因，为什么会这样？只有找到确切原因，针对不同情况予以处理，才能较好解决问题，否则不分青红皂白一味地给镇静药、肌松药是不正确的。常见的人机对抗的原因包括三个方面，即患者、呼吸机与操作者三方面因素相互影响。

     患者方面：做好思想工作，争取患者配合，对于神志清醒且需要机械通气的患者，在治疗前应向病人讲清气管插管、机械通气的目的和意义，方法和步骤，争取患者的同意和密切配合，消除恐惧、紧张心理。同时还要判断是否存在急性左心衰、肺感染加重、痰堵、发热等因素。

     逐渐过渡：对呼吸急促、躁动不安、神志恍惚、不能充分合作的患者，在连接呼吸机之前，可先用手控简易呼吸器(捏皮球)按照病人自主呼吸情况辅助呼吸，逐渐增大挤入的气量，待患者情况有所好转，缺氧缓解、PaCO2降低到一定程度、呼吸中枢的兴奋性减低、自主呼吸减弱或消失时，再接上呼吸机，并调整呼吸机参数与之相适应。

     也可以将呼吸机与病人连接后，先采用压力支持模式(PSV)，给予100%的吸氧浓度和较高的吸气辅助压力(PS)，迅速解除患者的缺氧和较快排除CO2,使病人的呼吸中枢受到抑制以后，再调整拟采用的通气模式和呼吸机参数。

     镇静、镇痛剂的应用：不能滥用镇静、镇痛剂，不等于不能用，适当的使用，能取得非凡的效果。病人烦躁、紧张、疼痛等引起的人机对抗，可适当给予镇静、镇痛剂，比如地西泮5-20mg静脉注射(iv)，咪唑安定2-5mg iv,哌替啶25-50mg iv,吗啡5-10mg iv。

     选用容易同步的通气模式，调整呼吸机参数：呼吸机通气模式较多，同步性较好的又压力辅助-控制(PA-CV)、压力支持(PSV)、压力调节容积控制(PRVCV)、容积支持(VSV)和成比率通气。容易发生人机对抗的模式有容积控制(VCV)和反比通气(IRV)，被推上神坛的同步间歇指令通气(SIMV)理论上同步性很好，但实际上与呼吸机吸气按需阀的性能关系密切，性能不佳的按需阀，有一个较长的吸气时间延迟，这会明显增加病人的不适感和人机不协调。

     此外，呼吸机基本参数(比如潮气量、通气频率、吸呼时间比、PEEP水平、吸气流速、吸气上升时间等)的设置也与人机对抗有关，有时候改变其中一个参数或数个参数就能起到戏剧性的效果。

     肌松剂的应用：用肌松剂来抑制患者的自主呼吸是有风险的，需谨慎，因为肌松剂完全打掉了患者的自主呼吸，此时如果呼吸机发生故障(这的确偶尔会发生)，而医护人员又没有注意到，那患者即马上面临呼吸停止的险境，所以，一旦使用了肌松剂，必须加强护理，随时准备手控简易呼吸器，有条件的话可以多准备一台呼吸机，毕竟两台呼吸机都出故障的可能性非常小，除非停电。

     肌松剂一般作用时间较短，但有少数人在停药数日仍可遗留肌肉软弱无力、呼吸动力不足等情况，应注意。所以，应严格把握使用肌松剂的指征：

    

     参考文献

     1、呼吸内科主治医师660问

     2、呼吸机临床应用指南

    

    

    http://weixin.100md.com
返回 医学界呼吸频道 返回首页 返回百拇医药