单孔胸腔镜肺部手术怎么操作？
2016/3/31 医学界呼吸频道

    

     自从2003年国外首次报道将单孔胸腔镜技术应用于非复杂胸膜相关疾病的诊断与治疗后，随着胸腔镜设备和技术的发展，单孔胸腔镜在胸外科的应用越来越广泛。相较于传统3切口胸腔镜而言。单孔治疗气胸的临床效果与传统3切口相当，但在降低术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显的优势。

     来源：医学界外科频道

     作者：吉大一院董乃夫

     单孔胸腔镜的应用不断扩展

     从单孔胸腔镜下气胸、肺大泡的修补开始，随着设备不断改进，应用不断扩展。

    

     单孔胸腔镜气胸手术的操作方法

     传统直柄腔镜器械行单孔胸腔镜操作，手术器械与腔镜镜身几乎平行，手术操作平面不能成角，立体感、空间感降低，有时会出现器械关节张开不全，或者张开角度与钳夹角度不顺行，且胸腔镜器械之间在胸腔外位置转换时易出现碰撞。 吴正国等人的研究表明采用可弯曲双关节腔镜专用器械和加长型 5mm 30°胸腔镜，器械弯曲角度可达90°，改进后的器械更适合单孔腔镜使用，器械的活动范围明显增加，且不会受镜身的干扰，不会出现器械交锁。由于镜身加长后，在胸腔外器械和镜身操作不在一个平面，有效解决了器械在胸腔外位置转换时出现碰撞的难题。 由于器械可弯曲双关节的设计，术中需要器械交叉操作，这与传统器械有一定区别。

     单孔胸腔镜肺癌切除术手术的操作方法

     从2004年国际上开始探索单孔胸腔镜肺楔形切除术后，目前国内已经好多医院可以开展单孔腔镜下肺癌根治术。

    

    

    

     郝迎涛等人的研究认为单孔胸腔镜下行肺癌根治术时，术者与第一助手应位于患者前侧，于腋前线第5肋间切口(长4~ 5 cm使用切口保护套。 下叶切除时如肺裂发育良好，处理顺序为动脉、肺下韧带、静脉、支气管及肺裂，对于部分肺裂发育不佳者，采用“无裂缝的肺叶切除术”方式切除，顺序为肺下韧带、静脉、支气管、动脉及肺裂；左肺上叶切除处理顺序为尖前干动脉、上肺静脉，后段动脉、上叶支气管、舌段动脉和肺裂，处理静脉前游离显露肺动脉干，并将静脉尽可能向远端游离；右肺上叶切除处理顺序为前干动脉、上肺静脉、后升支动脉、上叶支气管、肺裂，游离动脉前支后再处理静脉，打开水平裂便于牵拉及显露肺叶；右肺中叶切除处理顺序为斜裂、静脉、支气管、动脉及水平裂。 肺叶切除后行系统淋巴结清扫，肿瘤位于右侧清扫2、3、3A、7、8、9、10、11、12 组淋巴结，位于左侧清扫3、5、6、7、8、9、10、11、12 组淋巴结。 于切口后缘留置胸腔引流管。

     与传统多孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术有何优势

     ①切口小，通常采用4-5cm 切口，创伤更小，更加美观,降低术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显的优势。切口长度、 术后疼痛评分、 患者满意度评分均优于传统三孔组 (均 P <0.05)

    

     ②胸腔镜镜头支点可置于肋骨上缘或切口两端，减少了Trocar 的置入，减轻了对肋间神经的卡压，缓解了患者术后疼痛；③单孔胸腔镜镜头直接对准手术靶区，器械与镜头经同一切口平行进入术野，在垂直平面进行操作，手术野和手术操作类似于常规开胸手术，学习曲线更短；④淋巴结清扫组数及总个数与常规开胸效果类似，这对评估患者的临床分期、治疗方案的确定及远期疗效有重要意义

     单孔胸腔镜手术的不足与经验

     实际应用中的不足

     ①操作中所有操作器械均由此口进出，存在器械之间的相互干扰，经常存在一个器械进去之后，另外的器械无法进入或无法运动的情况。如果扶镜手本身是个初学者，将会给术者带来许多不便。

     ②电刀或电凝产生的烟雾无法顺利排出(因为操作时无法再放人吸引器，而只能暂停手术，排出炳雾)。

     ③对于靠近背侧或膈肌附近的病灶，显露差，给操作带来网难，器械需要反复交换进出，从而增加手术时间。

     ④对粘连严重的患者和术中出血可能导致手术无法处理。初学者不易掌握，且容易造成周阐器官及组织损伤。

     实际应用中的经验之谈

     ①切口继续使用保护套，切口局部加压止血，保护切口预防肿瘤细胞种植转移。 对于部分角度不理想使用切割缝合器的情况，可暂时取下保护套进行血管或气管闭合，以免因局部摩擦阻力增加导致操作精确性不够。 ②根据患者胸廓的特征，切口位置因人而异(如桶状胸等)。③根据所应用的切割缝合器种类，也应适当调整切口位置。④切口距病灶要远(腋中线和腋前线之间多用，第5、6肋间常用)，不能距病灶和操作部位太近，若太近。2~3种操作器械进入时，相互干扰无法完成操作，同时切割缝合器钳口无法张开，因此要有一定距离，有时距离远一点更有利于操作。⑤操作孔要紧贴肋骨上缘，且要垂直，不要在皮下形成隧道。不利于器械进出.同时也限制器械操作的角度。⑥器械的选择也很重要，镜头最好选择5 mm、30°角，切割缝合器以有关节头(可旋转头)设计为佳。

     参考文献

     [1]郝迎涛,董晓鹏,赵小刚等.单孔胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌14例临床治疗体会[J].山东医药,2015,(33):61-62.DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.023.

     [2]徐昊,张临友.剑突下入路单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸[J].哈尔滨医科大学学报,2015,49(3):264-266.

     [3]张恒,赵松.单孔胸腔镜下应用切割缝合器与缝扎术治疗自发性气胸效果比较[J].中华实验外科杂志,2015,32(2):411-413.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-9030.2015.02.071.

     [4]晋云鹏,卢喜科,张逊等.单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术的临床疗效对比[J].天津医药,2016,44(1):101-104.DOI:10.11958/20150073.

     [5]车国卫,刘伦旭.单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(2):181-184.

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