胸闷胸痛，临床诊断时别忘了这个疾病！
2016/4/11 医学界呼吸频道

    

     临床上当听到患者有“胸闷胸痛”主诉时，在诊断时要警惕结核性胸膜炎引发的胸腔积液!

     作者：张明明

     来源：医学界呼吸频道

     临床上当听到患者有“胸闷胸痛”主诉时，不难想到心肺疾病，其中较为常见又容易被忽视的疾病就是结核性胸膜炎引发的胸腔积液，今天我们来一同学习一下这种疾病。

     临床表现

     提到胸闷，我们往往容易想到心肺实质性病变而不容易想到胸腔积液。但一旦明确有胸腔积液，特别是年轻患者，不难想到结核性胸膜炎的可能。患者来诊常诉胸痛，呈剧烈针刺样，多于患侧腋下、肋弓处明显，于深吸气、咳嗽时加重，常伴有轻至中度发热。此时考虑为发病早期，胸膜以充血、纤维素渗出为主。胸部查体可有患侧胸部局部压痛，呼吸减低，闻及胸膜摩擦音。随着病情进展，渗出物逐渐增加，胸痛较前逐渐减轻，而胸闷症状逐渐加重，患者有活动后气促，甚至不能平卧而呈端坐呼吸。此时查体可看到患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失，而当胸腔积液被吸收后，胸痛症状再次出现或加重。结核性胸膜炎急性发作者往往伴有畏寒、高热及多汗等中毒症状。

     相关检查

     胸部X线：少量积液可见肋膈角变钝；大量积液时表现为肺野下部密度增高影，阴影上缘呈外高内低的弧形；通常可在肺野中见结核不同时期病灶，更支持结核性胸膜炎诊断。

     超声：较为准确地判断胸腔积液的存在；可引导穿刺。

     实验室检查：观察胸腔积液性状，结核性胸腔积液常呈草绿色，个别急性期患者可呈血性。细胞学检查以淋巴细胞为主，但急性期可出现中性粒细胞增高。胸水涂片查抗酸杆菌阳性率约30%,可进一步通过PCR技术检测。当出现结核性脓胸时，胸水培养抗酸杆菌阳性，而普通细菌培养呈阴性。腺苷酸脱羧酶ADA升高可协助结核诊断，此外胸腔积液中糖、乳酸脱氢酶及溶菌酶升高均有一定诊断价值。

     结核斑点试验(TB-SPOT)：大多数结核性胸膜炎患者静脉血和胸腔积液均为阳性。

     胸膜活检和组织培养：发现结核性肉芽肿可确诊。

     鉴别诊断

     1.普通细菌感染所致的胸膜炎

     此类胸膜炎常伴血常规中白细胞及中性粒细胞升高， 临床表现有明显急性期特征，如发热、咳嗽、胸痛、胸闷、气促，查体肺部实变体征，胸部X线提示高密度阴影。经抗感染治疗有效。

     2.癌性胸腔积液

     多见于中老年患者，临床上表现可较为逍遥，无结核中毒症状。胸腔积液多为血性，亦有一部分患者胸腔积液呈黄色透明状，经细胞学检测可发现恶性细胞可确诊。此外胸水中肿瘤标志物升高亦可提示恶性可能。完善肺CT、胸膜镜及周身检查以明确肿瘤来源。

     3.心源性因素所致胸腔积液

     患者常有较为明显的心因性疾病不难与此鉴别。

     4.其他因素所致胸腔积液

     如肝肾功能不全、恶病质等。

     治疗

     予以抗结核药物治疗，同时为减轻症状、防止粘连，可行胸腔穿刺引流，对于结核性脓胸者可局部使用抗结核药物，当结核中毒症状较重时，考虑在应用抗结核药物基础上予以肾上腺糖皮质激素治疗。

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