患者无诱因腹胀渐加重、双侧胸腔积液，病因竟然是…
2016/5/17 医学界呼吸频道
患者无诱因出现腹胀且渐加重、双侧胸腔积液，病因是什么，一起猜猜~
作者：王小雨
来源：医学界呼吸频道
病例摘要
女性患者，20岁，因“腹胀40天，低热、盗汗10天”入院，患者40天前无明显诱因出现腹胀，症状逐步加重出现腹部膨隆明显，无腹痛、腹壁静脉曲张、咳嗽、气短等不适，查腹部超声提示腹腔积液，行腹腔穿刺术引流淡黄色腹水约2000ml,胸部CT提示双侧胸腔积液，行胸腔穿刺闭式引流术引流淡黄色胸水约2000ml,胸、腹水各项化验未见明显异常；10天前出现发热，最高体温38.5℃，夜间盗汗明显，为行进一步诊治入院。
入院查体
体温36.7℃，呼吸18次/分，心率98次/分，血压102/61 mmHg。双侧胸腔积液，双下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音；腹部膨隆，软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢未见明显浮肿。
辅助检查
1.入院检验：血、尿、便常规、肝肾功、电解质均未见明显异常，APTT 35.9sec、D-二聚体3.27 mg/L、ESR 33 mm/h,自身抗体、免疫全项无阳性指征；
2.入院检查：腹部超声示：腹水(大量)；胸部CT提示：双侧胸腔积液；盆腔超声示：子宫、双侧附件声像图未见明显异常。
3.入院积极完善胸、腹水穿刺引流，送检胸腹水，均未见结核杆菌，胸水指标提示积液性质为渗出液。
初步诊断：多浆膜腔积液
分析
多浆膜腔积液是一种常见临床现象，患者在病程中同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。
发生机制：
1.毛细血管内静水压增高；
2.血浆白蛋白下降，胶体渗透压降低；
3.肾排钠排水减少造成水钠潴留；
4.微血管通透性增高；
5.淋巴回流受阻；
前三条为形成漏出液机制，后两条则是渗出液机制。
临床上患者出现多浆膜腔积液首先应明确积液性质，是漏出液还是渗出液，不同性质积液的病因不同：
渗出液多为局部炎症，它的病因主要是：1.结核、细菌或病毒感染，胸膜临近病变如膈下脓肿、胰腺炎等；2.肿瘤；3.结缔组织疾病；4.肺栓塞；5.Meigs综合征。
漏出液多为非炎症，它的病因是：1.各种肾病；2.充血心衰，静脉栓塞；3.严重营养不良，晚期肝硬化病变；4.肿瘤。(因恶性肿瘤由多种机制参与，其引发的积液性质难以明确，多见于渗出液)
分析该患者浆膜腔积液病因：
1.恶性肿瘤：肿瘤侵犯浆膜或压迫淋巴管回流可致胸腔积液合并腹水，原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其他消化器官，该患者积液性质为渗出液，但胸腔、腹腔、盆腔影像学均无占位性提示，病理癌细胞检测无阳性，故可排除此病因诊断；
2.Meigs综合征：是一种少见的妇科合并症，表现为卵巢良性实体肿瘤合并胸腔积液或腹水，其发病率低，常以胸腹水为首发症状，临床易误诊，由于患者青年女性，应警惕妇科疾病，该患者超声提示卵巢及双侧附件均未见异常，无占位性病变，故可排除此病因诊断；
3.自身免疫性疾病：浆膜腔积液是结缔组织炎症的常见表现，积液为渗出性，以系统性红斑狼疮、结节病为主，该患者积液为渗出性但入院查自身抗体及免疫全项均无阳性指征，无自身免疫性疾病的临床症状，故可排除此病因诊断；
4.结核性积液：多见于胸腔积液合并腹水，积液性质为渗出液，虽然该患者胸、腹水未找到结核杆菌，但临床症状符合结核表现：低热、盗汗、乏力、消瘦，暂可考虑结核性积液引发胸、腹膜炎，进一步培养结核菌，明确此病因诊断，也可诊断性抗结核治疗，若治疗有效也可明确此病因诊断。
治疗
治疗上积极抗感染、利尿等对症综合治疗，酌情四联抗结核治疗。
预后
临床上多浆膜腔积液较常见，其病因与积液部位、积液性质、性状以及下肢水肿有一定关系，明确病因诊断是关键，经过详细的病史询问、反复仔细的查体、必要的辅助检查、详细分析化验结果、诊断性的治疗，绝大多数能明确诊断，继而指导治疗，经过对因及对症治疗后，患者症状均有不同程度缓解，但是，临床对于多浆膜腔积液的基础研究还很缺乏，其病理生理与单浆膜腔积液究竟有何异同尚待进一步的研究。
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