50岁女患者反复咳“支气管树”状塑性痰,啥病?
2016/6/14 医学界呼吸频道

    

     “支气管树”状塑性痰,你考虑什么病呢?

     作者:杨贤

     来源:医学界呼吸频道

     现病史

     患者女,50岁,主述“反复咳嗽、咳痰1年余”.患者1年前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳多量白色粘痰,痰粘不易咳出,痰中无血丝及异味,无胸痛、盗汗,无发热、寒战,无心悸、心慌,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻等伴随症状,于2014年10月在我院呼吸科住院治疗,给予“多索茶碱、氨溴索”等对症治疗后症状好转,建议患者行支气管镜检查,患者拒绝,后因丙肝病毒RNA滴度高转往省传染病医院治疗丙肝,患者拒绝服用干扰素抗病毒治疗,仅口服谷胱甘肽及双环醇片保肝对症治疗,其后患者咳嗽、咳痰症状时轻时重,自服化痰及茶碱药物症状缓解不明显。

     2015年4月在北京医院就诊并2次行支气管镜检查及静点药物治疗(具体药物及剂量不详)治疗1月余,患者咳嗽、咳痰症状缓解不明显,并每隔3-4天咳出“支气管树”状塑性痰,咳出上述痰后自觉咳嗽、咳痰症状明显好转并可维持1周左右,自觉通气较前顺畅,但症状反复发生。

     2015年6月受凉后于省医院就诊并远程会诊诊断为“弥漫性泛细支气管炎”,口服“罗红霉素 200 mg/日”治疗至此次住院,约4个月,患者自觉咳嗽、咳痰症状较前稍减轻,但仍反复咳出“支气管树”状塑性痰。

     检查

     入院时查体:可见呼吸略急促,口唇微绀,双肺呼吸音粗,双下肺深吸气末可闻及Velcro 啰音,以右侧为主,余无异常。辅助检查:2014年10月至2015年10月多家医院多次胸部CT可见双肺中下叶磨玻璃样改变,双肺门及纵膈多发钙化淋巴结。2015年8月省传染病医院丙肝类检查提示“丙肝抗体阳性”.

     入院后相关检查:

     ① 血气分析:PH:7.42,PCO2:36mmHg,PO2:54mmHg,SO2:88%。

     ② 肺功能检查:提示小气道轻度阻塞,弥散功能轻度降低,周边气道阻力轻度增高,余无异常。

     ③ 血生化检查:直接胆红素 4.7umol/L,总蛋白 48g/L,白蛋白 23.4g/L,胆碱酯酶 2735U/L,谷草转氨酶 109U/L,谷丙转氨酶 25U/L,钙 1.8mmol/L,余无明显异常。

     ④ 呼吸道九联检查:肺炎支原体IgM 弱阳性,余无异常。病毒五项 :单纯疱疹病毒1IgG阳性,巨细胞病毒IgG阳性。中性粒细胞浆抗体组检查均正常。ANA谱免疫检查正常。

     ⑤ 肿瘤指标:甲胎蛋白 35.95ng/ml,糖基类抗原50 81.98U/ml,糖基抗原72-4 19.65U/ml,非小细胞肺癌相关抗原 3.62ng/ml,余无异常。

     ⑥ 过敏原检查:提示鲑鱼、鲈鱼、鲤鱼阳性。抗环瓜氨酸肽抗体1.3u/ml(正常值≤5)。

     ⑦ 尿便常规正常。

     ⑧ 凝血无明显异常。

     ⑨ 血脂四项无异常。

     ⑩ 心电图正常。

     多次痰细菌、真菌涂片及细菌、真菌培养均阴性。

     患者此次我科住院胸部CT表现

    

    


     “支气管树”状塑性痰

    

    


     病例解析

     患者咳嗽、咳痰1年余,间断咳出“支气管树”状塑性痰,先后多家医院住院治疗,行相关检查均未明确病因,询问患者相关治疗经过及生活习惯等,考虑的原因有:

     1.感染性疾病:患者咳嗽、咳痰较多,不排除感染引起,但患者入院后血象并不高,血沉及炎症指标均正常,外院胸部CT检查提示双肺磨玻璃样阴影,无明显高密度渗出影,入住我科后行胸部高分辨CT检查,结果同前,不支持感染疾病诊断。

     2.过敏性疾病:患者有搬家史,自述此病在搬家后发生,且现对多种气体、烟雾及动物较敏感,会引发剧烈咳嗽,过敏原检查提示鲑鱼、鲈鱼、鲤鱼阳性,患者住院期间脱离过敏原后症状仍较明显,不支持过敏性疾病诊断。

     3.嗜酸性粒细胞肺炎:常发生于中年女性,通常于数周或数月内出现呼吸困难、咳嗽、发热、盗汗、体重减轻或喘鸣,呈亚急性或慢性病程,X线胸片典型表现有肺外带致密肺泡渗出影,中心带清晰,80%的患者有外周嗜酸性粒细胞增多,血清IgE增高也常见,患者入院后血常规提示嗜酸性粒细胞不高,胸片无明显渗出影,不支持该诊断。

     4.间质性疾病:患者有咳嗽、咳痰症状,肺部听诊可闻及Velcro啰音,行胸部高分辨CT检查提示双肺弥漫性渗出性改变,右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶为着,患者肺部间质性改变存在,但患者反复咳出“支气管树”状塑性痰原因仍不明确。

     5.泛细支气管炎:常有鼻窦炎病史,呈进行性加重的呼吸困难,给予大环内酯类抗生素有效,但患者口服罗红霉素约4个月,咳痰症状不缓解,效果欠佳,暂不考虑此病。

     治疗经过:根据考虑诊断行相关化验检查,住院期间行支气管镜检查可见较多黄色粘性分泌物,诊断为慢性支气管炎症,灌洗液送检行丙肝RNA测定:HCV定性 阳性,HCV定量 1.69×105IU/ml(正常值<1000),灌洗液送检监测肝功:碱性磷酸酶206U/L,直接胆红素:8.5umol/L,白蛋白/球蛋白 0.8,球蛋白43.5g/L,肺泡灌洗液T细胞亚群:CD4 44%,CD8 6.7%,CD4/CD8 6.57%.“支气管树”状痰切片送检结果为支气管树状形态的纤维素样坏死组织及炎性渗出物。

     结合患者病史及入院后相关化验检查,患者病因仍不明确,患者有丙肝史,灌洗液检测丙肝RNA提示丙肝病毒处于复制期,国外有研究显示丙型病毒性肝炎可引起肺部间质改变,可引起淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多导致肺泡炎,总结患者既往病史及现有病情,考虑患者病情与丙肝有关,且患者既往拒绝干扰素治疗丙肝,丙肝病毒一直处于复制期,灌洗液检测丙肝病毒阳性,考虑患者病情与此有关,建议患者转传染病医院治疗丙肝。

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