新旧指南对比：2016《ARDS患者机械通气指南》有哪些更新？
2016/7/5 医学界呼吸频道

    

     《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(2016)近日发布，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新旧指南在机械通气方面有哪些异同，本文为你详细总结。

     作者：李鸿政

     来源：医学界呼吸频道

     10年前中华医学会重症医学分会发布了第一个国内关于ARDS的指南——《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》(2006)。随着重症医学领域进展飞速，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著变化，为了更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组在参考大量研究进展后发布了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(2016)。新的指南简洁明了，产生了基于循证医学的12个治疗方面的临床推荐意见。我们来对比学习一下新旧指南在机械通气方面的异同。

     问题1：容量控制通气(VCV)模式与压力控制模式(PCV)如何选择？

     (1)06年指南未系统讨论这个问题。

     (2)16年指南明确指出目前仍未清楚哪种通气模式更适合ARDS患者，推荐医生可以根据个人经验选择PCV或者VCV，因为研究表明两种通气模式在改变患者病死率等方面无显著差异。VCV可限制潮气量(VT)，能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关性肺损伤(VALI)的风险，但PCV能限制肺泡压低于设置的气道压力水平，也能降低VALI风险等。

     但16年指南指出：虽然医务人员可以根据个人经验选择VCV或PCV，但更为重要的是参数设置的个体化，比如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数，尤其是当我们在思考肺保护、肺复张策略时。

     问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？

     (1)06年指南认为(推荐级别为E级)：危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP的发生率，并可能延长住院时间，所以建议机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如的确需要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量。

     (2)16年指南推荐：对早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150 mmHg)进行机械通气时可短时间使用肌松药(弱推荐，中级证据质量)。

    

     目前关于此方面的证据主要来自法国同一个研究团队的3项RCT研究(仅对阿曲库铵进行了研究)，其中2010年发表在NEJM的研究发现早期(48h内)短期(持续用48h)应用肌松药可降低修正后的90d病死率和减少气压伤的发生，且不会增加ICU获得性肌无力的发生，但未能显著降低90 d 的病死率和ICU病死率。由于不适当使用肌松药物可导致很多严重并发症(比如痰液引流障碍、肺不张等)，且目前有大量研究证明保留自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标，所以新指南认为仍需大规模临床研究进一步证实和规范肌松药在临床中的应用。

     问题3：成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略(限制潮气量和平台压)？

     (1)06年指南当时已经明确推荐：① 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35 cmH2O(B级)。② 在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要，因为气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致VALI。③ 所谓的“允许性高碳酸血症”，但同时指出这是无奈之举，切不可为了实施所谓的“允许性高碳酸血症”而故意降低潮气量。有些患者在限制气道平台压的同时未必需要小潮气量(比如6 ml/kg，理想体重)。

     (2)16年指南推荐：ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略(限制VT≤7ml/kg和平台压≤30cmH2O)(强推荐，中级证据质量)。相比06年指南，16年指南对肺保护时的潮气量也作出了限制。并且气道平台压确定为≤30 cmH2O，而不是既往的≤30-35 cmH2O。

     16年指南还指出：在降低潮气量后应逐渐增加呼吸频率以维持患者的分钟通气量，呼吸频率最大可调节到35次/分。即使采用6ml/kg的小潮气量，仍有部分患者会加重肺损伤，因为不同个体在同一个潮气量通气时肺组织所受应力水平肯定有差别，所以强调潮气量选择应个体化。

    

     问题4：高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？

     对于ARDS患者而言，PEEP是实现塌陷肺泡复张和维持复张肺泡保持开放的重要手段。

     (1)06年指南直言：ARDS最佳PEEP的选择有争议。荟萃分析表明PEEP>12cmH2O、尤其是>16 cmH2O时明显改善生存。这似乎提示我们对于ARDS早期患者应采用较高水平的PEEP。同时建议我们应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。

     (2)16年指南指出：PEEP水平与ARDS患者病死率的关系仍未清楚。2010年发表在JAMA上的一篇系统综述表明：高PEEP(12-15cmH2O)虽能减少低氧血症的发生和补救措施的应用，但并未能改善整体ARDS患者的气压伤发生率和住院病死率，亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者(FiO2/FiO2<200mmHg)的住院病死率。

     鉴于高PEEP可能带来的严重并发症，16年指南建议轻度ARDS患者应避免使用高PEEP。同时指出有学者建议应根据肺的可复张性调节PEEP水平，而个体化滴定PEEP的方法很多(包括PEEP-FiO2表格法、食道压法、P-V曲线法等)，目前未有研究证实何种PEEP设置方法最好。

    

     问题5：FiO2如何设置？

     (1)06年指南当时未对该问题进行系统讨论。但教科书中，对于急性呼吸衰竭或者ARDS(ARDS本是一种呼吸衰竭)患者应采取有效措施尽快提高PaO

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