给患者吸氧，这些误区不能有！
2016/10/18 医学界呼吸频道
众所周知，药不能乱吃。可是你知道氧气也不能乱吸吗？氧饱和度越高就越好吗？
作者：岚逸筠篁
来源：“医学界”微信号
吸氧治疗，恐怕是医院中最常用的辅助治疗手段，尤其是在急诊室和ICU，大部分躺在里面的患者都吸着氧，甚至吸氧都成为接受患者后的例行措施。但是许多医务人员对吸氧有着这样的误区：一般吸氧对人没啥危害，除了Ⅱ型呼吸衰竭(高碳酸血症呼吸衰竭)、慢阻肺(COPD)等疾病外，尽可能提高氧饱和度，缓解缺氧症状，更别说患者家属出现“吸氧没有任何坏处”的错误观念了。
但这种盲目吸氧恐怕会给患者带来更高的死亡风险。最新一期《美国医学会杂志》(JAMA)上一项研究显示，对于重症患者来说，滥用吸氧会增加部分并发症和死亡的风险。
氧气也是药物
界哥当年在某三甲医院急诊室实习时，看到一个女人和自己丈夫因为母亲的医疗费问题在大厅争吵。也就过了10分钟，家属抬着瘫软的她进了抢救室。当班护士协助家属把她抬到平车上后，开始进行生命体征的测量，随即将鼻导管插入她鼻腔，而这时的氧流量为3L/min。我这时提出异议：“患者之前和家属争吵，现在她氧饱和度也就95%，面部潮红，肢体轻微抽搐，意识尚清。这种情况过度通气的可能性非常大，不建议吸氧。”那个护士瞪了我一眼说：“你是医生吗？实习护士不懂别瞎说。”当时的住院医生看了我一眼，就给患者戴上口罩，调低氧流量，并做了动脉血气分析。结果和我判断的一样——呼吸性碱中毒。
这个案例看起来和我们今天的主题有所差别，但是印证了一句话：抛开剂量谈毒性就是耍流氓!这个地球上任何物质，哪怕是人类生存必需的氧气，超过一定量就会对人类产生毒性。严格意义上讲，氧气和肾上腺素、多巴胺一样，是一种血管活性药物。在不缺氧的状况下，吸氧可能增加外周血管阻力，提高心率，降低心输出量和毛细血管密度，导致微循环血流再分布。
从这个角度来看，和药不能乱吃一样，“氧气也不能乱吸”这句话也有道理。
吸氧滥用影响患者预后
那么怎样的患者需要吸氧？有些医生认为血氧饱和度(SpO2)在90%以下，有的认为低于95%，甚至有人认为低于97%就要吸氧。《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》指出，入院后一般处理时，所有STEMI患者应立即给予吸氧，对合并左心衰竭和机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气，但对氧浓度、吸氧时间、目标值没有明确规定。然而《AHA关于心肺复苏和紧急心脏事件处置指南》中，对于伴有缺氧表现的急性冠状动脉综合征患者采用滴定法吸氧，维持SpO2在94%以上即可。欧美医学家普遍认为，只要患者的SpO2维持在94%~95%以上时，即可维持现有治疗，不需要吸氧或增加吸氧量，即控制性氧疗。当然以上标准均排除Ⅱ型呼吸衰竭、COPD等需要低浓度吸氧的疾病。
回到JAMA的那项研究。意大利研究团队两年半内随访了434名在ICU住院3天以上的非COPD和Ⅱ型呼吸衰竭患者，并随机分为两组，保守治疗组采用维持SpO2在94%~98%，PaO2在70~100 mmHg区间内的控制性吸氧治疗；传统治疗组则采用力求SpO2维持在97%~100%的ICU标准治疗。
患者的详细资料
结果发现，采取控制性氧疗患者的ICU死亡率明显低于传统氧疗的患者(11.6%vs 20.2)。不仅如此，在ICU新发休克、肝功能衰竭、菌血症等并发症的风险上，控制性氧疗患者也明显低于传统氧疗患者。
虽然这项研究本身具有一定局限性，需要更进一步的研究。但也在一定程度上说明过度的氧疗的确对患者的预后有一些影响。其实40年前的一项研究发现，对于无并发症的STEMI患者，再灌注治疗之前及之后24小时的高浓度吸氧较仅呼吸室内空气的患者相比，其心肌酶增加，窦性心动过速发生率更高，心功能下降更明显。而高氧血症所导致的高铁血红蛋白对肺、脑等组织的直接损伤作用已得到充分证实，不仅不会缓解反而加重了组织缺氧。
如何合理氧疗？
就像之前所说，我国尚无明确氧疗实施的标准和规定，那我们该如何合理实施氧疗？
英国急诊患者氧疗的指南有几条推荐性意见，对临床氧疗有一定指导意义。
1.除存在Ⅱ型呼吸衰竭危险的患者外，推荐所有重症患者氧疗的目标是达到或接近正常血氧水平。
2.Ⅰ型呼吸衰竭危险重症患者推荐目标SpO2为94%-98%；70岁以上健康人如果临床情况稳定，即使SpO2低于94%也不需要给氧。
3.氧疗对大多数非低氧患者是无益的，当患者在目标SpO2范围内突然发生大3%的SpO2下降，需要及时全面评价，可能是一个急性疾病最先呈现的证据。
4.多数COPD和有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者，如病态肥胖、胸廓畸形或神经肌肉疾病，推荐目标SpO2为88%-92%。
5.对反复发生高碳酸血症呼吸衰竭的COPD患者，推荐以治疗前一次急性加重时血气结果为基础；对于先前发生过高碳酸血症呼吸衰竭患者(需要机械通气)，院前治疗可以用4L/min面罩给氧，院内治疗可以用2-4L/min面罩给氧；初始目标SpO2为88%-92%，如果SpO2超过92%应及时调低。
6.平卧位会导致血氧下降，除非患者不能配合，如骨骼或脊柱创伤，尽量让患者保持直立或患者舒服的体位。该指南简明扼要地确定了不同疾病和状态下氧疗的目标，对指导氧疗的规范实施有重要和可行的意义。
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