静脉血栓栓塞：再不预防，等到发生就晚了！
2016/11/4 医学界呼吸频道
在我国，许多内科住院医师对患者的静脉血栓栓塞(VTE)预防意识仍较薄弱。那么，VTE应如何规范预防？在干预期间需注意哪些关键点？10月26日，在由同济大学附属上海市肺科医院肺循环科主办的《2016年第四场肺血管病学术沙龙》上，马佳韵教授便就此进行了精彩解读!
报告专家：上海交通大学医学院附属第九人民医院呼吸内科 马佳韵主任医师
记者：kuku兜
来源：医学界呼吸频道
本文您将了解到：
静脉血栓栓塞症(VTE)的高发人群及高危因素；
内科住院患者VTE预防现状；
VTE患者的两类预防措施；
高危VTE人群的两种评分标准；
VTE预防方法推荐。
静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者常见的并发症和重要死亡原因。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视，而内科住院患者VTE的预防则仍相对不足。由于内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。
10月26日，由同济大学附属上海市肺科医院肺循环科主办的中华医学会呼吸分会肺血管学组活动《2016年第四场肺血管病学术沙龙》中，上海交通大学医学院附属第九人民医院呼吸内科马佳韵主任医师就《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议2015版》(后简称“建议”)作了详细解读。
会后，大会主席刘锦铭教授就此作精彩点评称：“马教授的报告让我们对静脉血栓症的诊治有了系统性的认识。仅凭一双加压袜，外加有意识的药物干预就能避免一种致命凶险的病症发生，VTE的预防必须落实下去!”
学术氛围浓厚的《2016年第四场肺血管病学术沙龙》活动现场。
哪类人最易发生VTE？
在众多猝死原因当中，致死性肺血栓栓塞症(PTE)是导致住院患者猝死的主要原因之一。那么，如此凶险的情况最易发生在哪一类人群上？
国际大规模临床研究结果显示：
在危重病人当中，ICU、脑卒中、呼吸衰竭及心血管疾病患者为VTE高发人群，最高患病率可达到27%。
国内两项研究数据表明，老年内科住院COPD急性发作患者的VTE患病率为9.7%，肺癌患者的VTE患病率达到13.2%，故建议将这两项新增入VTE高发人群中。(见表1)
表1(标黄部分为建议2015版新增内容)
危险因素：
表2(点击图片可放大查看)
存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。
有多少患者进行了VTE预防？
在我国乃至全球，仅有不到半数的急症患者得到了VTE干预性治疗。
一项来自国际急症内科住院患者VTE调查结果显示，住院的VTE高危患者中仅39%～40%进行了预防。而我国内科VTE高危患者接受预防的仅为13.0%～20.2%。其中，ICU患者的VTE预防比率仅为16.9%；COPD急性加重患者VTE预防率为26.6%。
马教授指出，在我国还有多数医院并未将重症患者的VTE预防作为规范化治疗，这也是VTE患病率居高不下，甚至还不断有新增高危人群的关键原因。
如何预防VTE？
1.机械预防效果评价
包括分级加压弹力袜(GCS)、间歇充气加压泵(IPC)和足底静脉泵(VFP)。
表3(标黄部分为建议2015版新增内容)
由表3可知，在VTE的机械预防措施中，患者使用膝下长筒袜优于过膝长筒袜，而联合应用也明显优于单一使用加压弹力袜。
值得注意的是，单纯的机械性预防是不能代替药物预防的。
2.药物预防效果评价
包括低剂量普通肝素(LDUH)、低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。
1.低剂量普通肝素(LDUH)
早期研究，LDUH降低无症状DVT患病率，住院死亡率无统计学意义；
ICU患者中，与安慰剂组比较，使用者VTE发生的相对危险降低55.0%；
LDUH的有效剂量为5000U，3次/天的疗效是否优于2次/天尚不明确；
LDUH 3次/d组的主要出血事件增加，而LDUH 2次/天组的VTE事件虽有增加但不显著；
基于患者依从性和耐受性，LDUH 2次/天可能优于3次/天。
2.低分子肝素(LMWH)
LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显；
多中心随机对照临床研究结果显示，LMWH组的总体VTE危险比安慰剂组减少50%；
有效剂量为依诺肝素40 mg皮下注射,1次/天；达肝素5000U,1次/天；
在COPD 机械通气，那屈肝素组较安慰剂组的DVT相对危险降低45%，大出血发生率未增加。
充血性心衰患者，伊诺肝素40mg/天组的VTE患病率4.0%，安慰组14.6%。
联合预防治疗，观察VTE发生率：GCS联合LMWH组较单独GCS组VTE发生率低(0.8%比8.1%，P＝0.01)，提示机械预防联合药物预防可能优于单独机械预防。
LMWH预防用药时间一般为6～14天。延长预防时间可能导致大出血风险增加。
LDUH v.s LMWH
直接比较LDUH和LMWH疗效的4项临床随机对照试验结果显示，DVT患病率和出血事件二者间差异无统计学意义；
一项系统回顾分析结果显示，用LDUH和LMWH进行血栓预防时二者大出血发生率相似。
另一项纳入8项研究荟萃分析结果，LMWH组比LDUH大出血的发生率减低52%。
由于LMWH的疗效不亚于LDUH，并且其生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测APTT、ACT等凝血指标，临床应用简便易行。
对于有出血或出血高风险的患者，美国胸科医师学院建议首先使用机械预防(GCS或IPC)直至出血停止或出血风险已经降低，之后仍需进行药物治疗。
另外，马教授特别指出，使用肝素进行VTE预防最大的风险在于肝素可造成严重的不良反应：肝素导致的血小板减少症(HIT)。
此时，患者常无诱因出现板值的大幅度降低，一般在应用普通肝素或低分子肝素5-10天内发生。当高度怀疑或确定HIT诊断时，应停用所有UFH、LMWH和VKA，给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素。
3.磺达肝癸钠
研究表明，应用磺达肝癸钠2.5 mg 1次/天，可有效预防内科住院患者VTE的发生。6～14 天后，磺达肝癸钠组VTE总患病率为5.2%，安慰剂组为10.5%。
在充血性心力衰竭(心功能分级Ⅲ、Ⅳ级)、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂。
虽然磺达肝癸钠可有效降低VTE患病率，但使用黄达肝葵钠必须严格遵守药品说明书。
4.新型口服抗凝药
新型抗凝药物用于VTE预防主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少。且尚无短期服用(< 14 天)阿哌沙班进行内科患者VTE预防的研究结果。因此建议无需长期服用新型口服抗凝药。
5.维生素K拮抗剂(VAK)
目前，服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少。
哪些内科患者需要预防VTE？
马教授指出，应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是否需要进行VTE预防。而实际上，仍有多数基层医院及部分三甲医院并未按照要求执行。
评估内科住院患者的VTE风险，各国指南推荐的风险因素和评估标准不尽相同，可考虑选择以下两种方法之一进行VTE风险评估和预防：
1.美国胸科医师学院内科患者VTE预防指南第9版中Padua预测评分标准：
表4(点击图片可放大查看)
≥4分为静脉血栓栓塞症风险患者，须按照推荐的措施进行VTE预防。
2.对下列内科住院患者进行VTE 预防
表5(点击图片可放大查看)
40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床>3天，同时合并下列病症或危险因素之一。
VTE预防方法推荐
建议对所有符合上述条件的内科住院患者和(或)Padua评分≥4分的VTE高风险内科住院患者进行预防。
根据个体情况选择一种机械预防和(或)一种药物预防措施；预防一般需6～14天，目前无临床证据表明需延长预防时间。
预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估。
1.机械性预防措施
①无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用。
②出血性和(或)缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。
③患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。
④机械预防禁忌证(表6)：
表6(点击图片可放大查看)
2.药物预防措施
无禁忌证，根据患者情况，可选择以下1种药物进行预防：
①LDUH ：5000U，皮下注射，1次/12h。
②LMWH：皮下注射1次/d，用量按说明书。(伊诺肝素40mg，
达肝素5000U)
③磺达肝癸钠：用药前请仔细阅读药物说明书
3.在使用药物预防VTE时需注意问题
1)在LDUH用药过程中需：
①密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静注硫酸鱼精蛋白(1mg/100U肝素)；
②对年龄>75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群，宜监测APTT，以调整剂量；
③监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症(HIT)，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起，应立即停用肝素。
2)在LMWH用药应用中需：
①每2～3天监测血小板计数；
②不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者(如肾功能不全、肥胖)如有条件可进行测定，并据此调整剂量。
③磺达肝癸钠：用药前仔细阅读说明书
由于VTE的发生发展系十分复杂的病理、生理过程，预防VTE 前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，预防前应认真阅读药物和器械相关说明书。
应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药，及时采取相应处理措施。
即使进行积极的VTE预防，仍有发生VTE的风险，一旦发生，应采取相应治疗措施。
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