这例重症肺炎，不考虑ECMO必死无疑？！
2017/7/10 医学界呼吸频道
CT片上，整个肺从上到下白茫茫的渗出，全是水。
作者丨殳儆(Shu Jing)
来源丨"殳儆工作室"微信号
我是一个ICU医生。
那个星期天，李医生打我电话的时候，从些微的信息中就能隐隐感觉麻烦的严重性。
“50岁，干体力活的，在急诊室就气管插管了，大量血性痰，感染性休克，白肺。”
李医生在电话里描述。从简单几句话里，就能够感觉得到隐忧，意思是：主任，你马上过来，需要你来做最艰难的治疗决策。
“我马上过来。”青壮年的重症肺炎没有一个是容易的，久经风雨，久经考验，我太知道其中的风险了。
开车到医院，走进ICU，李医生把化验单指给我看：“甲流通引物阴性，但是你看这生化指标，多脏器功能衰竭得太快了!”肝肾功能，凝血功能指标上一串醒目的红色小箭头。
“到现在为止进行了些什么治疗？”我看了一眼糟糕到极点的化验指标问。
“抽了血培养，上了泰能和利奈唑胺，现在在液体复苏，这是急诊室的CT，肺水很多，氧合糟糕。”李医生早已经把病人移入了隔离的单间，高年资的ICU医生经历过SAS，甲流，H7N9的洗礼，对这类来势汹汹的重症肺炎，有深刻的理解，这么厉害的不明病原体，还是先隔离比较保险。
我看看840呼吸机的参数，呼吸机上已经没有多少余地改善了。住院医生在一边呱啦呱啦把病史报给我听。前后只有三天的发热和腰痛病史，昨晚咳嗽剧烈。
CT片上，整个肺从上到下白茫茫的渗出，全是水。没有呼吸机的PEEP支撑，他已经溺死在这些水里，即使是现在，氧合已经下到90%的及格线以下。
片刻间，了解病情，做出判断。病人已经命悬一线，而且存在强烈的治疗矛盾。
补液，严重致命性肺水肿；不补液，严重的感染性休克不能纠正。
“好像，不考虑ECMO的话，他已经必死无疑。”我看一眼难掩焦灼神色的李医生。高年资的重症专业医生，在治疗的判断上，接近一致。维持血压的去甲肾上腺素已经用到很大剂量。
又看了一眼呼吸机和监护仪，盘算ECMO的可能性：前几天一个心肺复苏病人，已经把本市最后一套ECMO管道用掉，如果这个病人再需要上机，必须请省内大医院ICU支持。支持管道连同上机的技术团队。病人这样的危重度，根本没有转院的可能，上机顺利的话，他必须在这里坚持到底。
我们有成功的先例，但是不管生死，这个过程，都不是易事。心念电转，其实只是一瞬。
一个壮年人的生命，有逆转的可能，这个事实值得克服所有困难，去费尽口舌地谈话，去走麻烦的流程联系机器，去坚持最困难的治疗。
我看一眼李医生，看一眼赵医生，长久合作的团队，对于这样的医疗决策无需商榷--“再难也要去争取”。
几个医生立刻分头开工，迎战所有的麻烦。李医生，去向家属告知。这是高难度的谈话，不确定因素太多了，你不知道能不能联系到ECMO的机器和耗材，不知道上机能不能来得及，不知道上了机器能不能挽住病情象雪崩一样的颓势，所有做的努力，全部象探险。走一步，看一看。没有往回的路，也不能停在原地。
被突发的重病搞懵的家属，能够理解所有的问题？巨额的医疗费用，极小的生存可能!
我负责发动所有的关系网，联系ECMO。耗材供应紧张是全省的现状，价值5万多的管道和耗材，连同ECMO团队出诊，能够在当晚就及时赶到吗？主动权完全不在自己手中，还需要一点运气。
赵医生负责调整病人的状态，做ECMO检查前的种种准备，超声测量，备血，维护血压… …常人很难理解，一个这样的危重病人，需要的人力物力，超过几十个普通病人的工作量和工作压力。
从下午到深夜，调动所有科室内的精兵强将，调动全部关系网络，尽洪荒之力，去做这件事。
待到ECMO顺利上机，已经是半夜时分。病人的氧合已经极其糟糕，面色泛出灰暗的紫色。在人工心肺机的辅助下，终于改善了。悬崖边上暂时阻挡死亡的脚步。
家属一直焦急地等在监护室门口，看到络绎不绝的医生进进出出，抱着大堆耗材的ECMO团队匆匆赶来，奔忙的护士护工，忙碌的场景持续到深夜。
病人的血压仍然很低，靠快速输液体和大量升压药物维持。奔忙了一天的赵医生说：今晚我在这里看着。--ECMO有复杂繁复的监测和调整过程，的确是需要成熟的ICU医生重点盯防，也只能由科室里最高年资的医生时刻看着了。
“辛苦了。”监护室门口，病人的妻子对病情已经有了深刻的恐惧感，看见好多从白天一直工作到深夜的医护人员，疲惫地准备回家，轻声对我们说。
上天，不会每一次都被医生的努力感动。这个病人的病情象疾风骤雨，不给人半点喘息的机会。
比清晨更早的清晨，我看着密密麻麻的监护记录，查看机器的参数，查看夜间复查的检验结果。所有上班的医生来得都比平时早。愁眉深锁。
“主任，细菌室报危急值，昨天下午的血培养4瓶，全部长了革兰氏阳性球菌。痰涂片里也是阳性球菌”。值班后双眼泛红的赵医生对我说。
啊!重症肺炎，很可能是金黄色葡萄球菌入血的感染性休克。抗菌药物和生命支持的手段，已经用到极致，还是不能把生命拉回到仅仅是勉强维持的平衡状态。
越来越高的乳酸值，CRRT机的持续工作也已经无能为力。所有的指标都在指向治疗的最后崩溃。病人在深度镇静镇痛中，并无太多痛苦。
到了这个地步，我们所能做的，所要做的，只能是一点一点让家属接受“即将死亡”这个事实了。
嚎啕，不相信… …
“他昨天看病离开家的时候，还能自己走啊!”妻子软倒到监护室门口的地上嚎啕。
“他前天还能上班的啊!怎么可能啊？!!”儿子顿足捶胸。
“是的，你说的对，家属和我们医生都已经尽力了，毛病来得太凶险了… … ”我也知道此时的解释根本抵不过一个生命逝去导致的震惊。
“为什么看不了呢？是不是医院耽误了？”…
“早点转院是不是就有机会，你们为什么不说呢？”…
熟悉的场景又开始了，没有参与过整个告知过程的亲属和朋友一到场，疑问和惊讶，就不自觉地变成了对医生声势浩大又理直气壮的声讨。24个小时内，一轮一轮的谈话告知全部归零，因为后来的亲属和朋友什么都不知道，什么都不相信。
我运一运气，让病房里继续做好病人的最后的护理和清理止血。和李医生一起，去家属谈话室，向情绪激动的家属再做从头开始的告知和解释。
经历过那种场景的医生都知道，那绝不是好受的事情。
你的好心，你的努力，随着病人的死亡，付出的一切都已经为零。所有病情的不确定，病情本身的快速进展，都成为家属质问和攻击的理由。
不仅仅是质问病情，被情绪冲昏的人，会经常曲解所有不理解的问题，言语攻击常常只是开始。以往我还经历过汽车封堵医院大门，对我拳脚相加。是，我都经历过，但是再难过，也必须去正面面对，用理解和宽慰的心，对着质问的人群解释所有过程。
放下所有自身的情绪，去抵受一切后果。
漫长，而胶着状态的谈话… … 又是地狱般的一天。
每个ICU主任都经历过那种无奈…农夫被蛇咬伤后的那种无助和绝望… …我不想详加解释和描述……这个结局不算最坏的。
黄昏的细雨中，我立在窗口，看家属在议论纷纷中离开医院。终于结束了。
难过和愤懑不光是属于我一个人的。
ICU的几个医生还想对我说什么，我无力地摆摆手，谈话谈得下巴都快掉下来了：回去休息吧，还有一个刚刚撤机的病人需要用心管好，明天打起精神来，知道吗？!
赵，李，几个医生看我神情平静，慢慢松弛了精神，一个一个换了工作衣，回去了。持续的高强度工作，每个人的眼睛里都有红丝，极度疲倦。
冷风冷雨中，在冰冷的天台上开一罐啤酒，戴起耳机，听一个百转千折的法语歌。无人处，对天呼出胸中浊气。
治疗失败的难过涌上来。累得睁不开眼睛，脑子又像无法停转的机器，灼痛疲乏。
一颗心，需要稳定情绪去应对疑难的治疗；
稳定应对家属的不解和误解；
稳定辛苦工作的自己团队成员的情绪；
继续稳定应对还在治疗中的其他麻烦病人。
血肉之躯向外抵挡四面八方的压力，向内抵挡涌动和流露出不良情绪。伤心和疲惫，只能在无人处，象无法喷发的熔岩一样，煎熬着自己。坚硬的心，独自消解所有酸痛，磨练出的血泡，最终会变成越来越坚硬的铠甲。
这艰难的修行，是所有ICU医生在成熟的过程中必需要接受的命运。
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