80岁老人突发呼吸窘迫,啥情况?
2017/8/28 医学界呼吸频道

     曾经有过石棉暴露病史……

    

     编译丨李贺

     作者丨Anirudh Aron

     来源丨医学界呼吸频道

     简要病史

     一名八十岁有COPD、外周血管病、DVT、腹主动脉瘤、胃食管反流病,石棉暴露的病史的男性退伍军人,就诊于医院急诊科,主诉他的呼吸困难加重。既往用药情况包括沙丁胺醇气雾剂,阿托伐他汀,华法林和奥美拉唑。主要症状是呼吸急促,需要额外的氧气补充和喘息,其余的检查和心电图没有什么阳性发现。

     我们进行了便携式床边胸部超声检查以评估他的呼吸困难。进行了深静脉超声,提示DVT是阴性的(视频1-5)。

     视频1 A线和肺部滑动。没有B线和C-profile.

     视频2 肺超声没有胸腔积液或后外侧肺泡/胸膜综合征的迹象,也有窗帘征。

     视频3 胸膜斑块,光滑的消声空间。

     视频4 胸膜斑块,平滑的消声空间。

     视频5 胸膜斑块,平滑的消声空间。

     问题

     1、根据临床病史,体格检查,床边超声和视频所示,患者的呼吸困难最有可能的诊断是什么?

     答:超声视频显示一个正常的影像轮廓。在不存在B线,C型,胸腔积液,后外侧肺泡/胸膜综合征和下肢DVT的情况下,这里的A线是肺部滑动的缩影。在正确的临床情况下,这种情况可表明COPD或哮喘的恶化。

     2、超声波影片3-5的重要发现是什么?

     答:石棉相关的胸膜斑块。视频显示存在明确定义的,平滑的无回路空间,代表胸膜斑块。这些主要见于顶壁胸膜抵靠后外侧胸壁和隔膜胸膜。此外,超声波还显示出肺部滑动,无肺点和两侧不存在B线的迹象。

     讨论

     肺和胸膜超声检查在重症监护领域有重要地位,提供及时,准确和有用的信息来评估急性呼吸衰竭的原因。

     床旁肺超声在急诊指南中定义了几个肺部部分,提示了急性呼吸衰竭每种模式下的不同诊断,所有表现叠加起来可提供90.5%的诊断准确性。在这种情况下,如果超声显示一个正常的表现,在不存在B线,C型,胸腔积液,后外侧肺泡/胸膜综合征和下肢超声DVT(此处未显示)的情况下,这是A线的肺部滑动是缩影,表明在结合相应临床表现下COPD或哮喘恶化(讨论视频),这种正常情况并不意味着没有疾病。正常的影像具有97%的特异性和89%的敏感性,有助于我们做出正确的诊断,然而最重要的是排除其他诊断。

     胸膜斑块在形态学上被认为是纤维组织的独立区域,其仅涉及顶叶胸膜,并且在10%至15%的病例中钙化(图1、图2、图3、图4、图5)。特征是位于后外侧和隔膜胸膜上,它们是暴露于石棉的独立放射学发现,但并不影响肺功能。相比较之下,石棉相关弥漫性胸膜增厚会影响脏层胸膜而非壁层胸膜,融合到覆盖的顶叶胸膜导致限制性肺图案。

    

     图1 胸膜斑块的示意图。

    

     图2 超声波出现胸膜斑块,清晰明确的平滑消声空间。

    

     图3 肺超声两肋间隙。右侧为胸膜斑块,左侧为正常空间。

    

     图4 CT扫描纵隔窗显示钙化和非钙化胸膜斑块。

    

     图5 CT扫描肺窗显示胸膜斑块。

     石棉是一种自1300年代以来以其耐火性能而闻名的硅酸盐矿物,可引起胸膜斑,圆形肺不张,胸腔积液和胸膜纤维化等良性病变。它在19世纪初被用于工业生产,首先投入实际使用。然而,由于暴露时间与其肺部疾病(例如间质性肺病,通常称为石棉肺和肺癌)的因果效应容易延迟识别,因此石棉的生产继续有增无减,甚至在二战时期升高到高峰。

     它的存在主要有两种形式,一种角闪石,刚性和针状的两极,另一种蛇纹石,较小,更柔韧。石棉纤维对胸膜的影响是良性的,如前所述,也可是恶性的,如间皮瘤。角闪石更容易致癌,但仅占石棉总使用量的10%。温石棉,现在是商业用途中唯一的蛇纹石棉,可导致形成胸膜斑块,自初次接触以来,发病时间可滞后约为20年。

     CT扫描,特别是高分辨率CT扫描,已被认为是认识和正确识别石棉斑块的成像方式。有报道使用超声波识别这些石棉斑块,如目前突出显示的情况一样,可以在床旁轻松识别这种良性病症,可以避免CT扫描中的显著的辐射暴露,是一种被低估了的成像模式。

     通过这个病例,我们的目的是提高肺科医生诊断意识,有助于加强对暴露于石棉的病史的询问,并积极寻找诸如上述的严重并发症,石棉肺和间皮瘤。

     小结

     1、肺正常的超声影像与干性肺实质病相关(气液比> 98%),并且可表明在正确的临床背景下COPD /哮喘的恶化。正常表现并不意味着没有疾病。

     2、胸膜超声检查可以正确识别胸膜病变,这有助于避免过度使用CT成像。

     3、使用胸膜超声检查,可以容易地将胸膜斑块与胸膜肿块区分为开来,这两者在胸部X线成像中看起来可能相似。

     4、胸膜超声成像显示胸膜上的四分体标志表示胸腔积液,外观相似,容易与胸膜斑块混淆。然而,使用M型成像可以容易地辨别出两者,在胸腔积液的情况下将显示正弦波征,但在胸膜斑块的情况下不会出现。

     参考文献:

     CHEST, 2017, 152, e25-e28. DOI: (10.1016/j.chest.2017.03.016)

    

    

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