知情同意,谈何容易……
2017/9/17 医学界呼吸频道

    

     知情同意的过程并不是你想的签个字那么简单……

     作者 | 何金山

     来源 | 医学界心血管频道

     榆林产妇跳楼事件发酵的沸沸扬扬,知情同意的老大难问题再次获得了广泛关注,很多人为产妇的死亡感到惋惜的同时,也在讨论着为什么产妇没有自主决定手术的权利?为什么医生不能强制为患者实施手术。

     作为长期工作在临床一线的医生,我想说医学是一个特殊的领域,患者和家属是一个特殊的人群,死板的法律条文不能生搬硬套到医学情景内,很多患者家属在知情同意中的作用超乎你的想象,知情同意的过程也不是你想的签个字那么简单……

     01

     “心内科会诊医生吗,这里有急性ST段抬高型心肌梗死的病人,赶快来会诊一下!”

     急性ST段抬高型心肌梗死是心内科的急症,是很严重的疾病,多数和严重的冠脉狭窄、堵塞及栓塞等相关,需要紧急进行冠脉造影,必要时植入支架,甚至有的病人需要搭桥。

     为此,医院为这类患者开通了绿色通道,目的是缩短患者就诊到行冠脉造影的时间,因为开通阻塞冠脉的时间越早,挽救存活心肌的可能性越大,时间就是心肌。

     接到电话后我快速赶到急诊室。

     患者是一位56岁的中年男性,持续胸痛3小时不能缓解来诊,心电图提示下壁导联ST段抬高0.2-0.3 mv,符合急性下壁心肌梗死的诊断。

     患者近期无脑出血,无大型手术,血压控制可,当前意识清楚,具有急诊冠脉介入治疗的指证和条件。除了抽血,嚼服阿司匹林及波立维等常规准备外,最重要的就是和患者进行病情告知和签署急诊冠脉介入治疗的知情同意书。

     “我们都是知识分子,所以您得给我们最合理的治疗,不要懵我们,我们家里也有学医的”。患者没来由的一通“威胁”,让我摸不着头脑。

     “您好,我是心内科会诊医生,您现在得的病叫做急性心肌梗死。”

     “什么,心肌梗死,你们怎么诊断的?能把心电图给我吗?我来看看。”患者本人要求道。

     “您也是学医的?是要自己解读心电图吗?”

     “我不是学医的,但是我也是知识分子,平时也研究这个”,患者仍要求自己来看心电图。

     我只能把心电图递给患者,“大夫,您好好给我讲讲,这个心电图是怎么回事?”患者盯着心电图看了5分钟,忍不住发问。

     “这个说来话长,我们在医学院培训的10年,才能逐渐看懂,我和您长话短说,您的心电图II、III、aVF导联都是抬高的,说明心脏发生了急性下壁心肌梗死,需要尽快治疗,治疗越早效果越好,时间就是心肌”,我苦口婆心地说道。

     “您也别说的这么吓人,不急在这一会,你和我说说这个病得怎么治?”

     02

     虽然眼看着医院为了心梗病人救治而开通了绿色通道的时间在一点点浪费但是也没有办法,患者不同意,我们也不能强制给人家治疗啊。

     “您现在得的疾病叫做急性心肌梗死,是很重的疾病,严重的可能会死人的。”“接下来的治疗方法主要有两种,溶栓和冠脉介入,溶栓就是用药物把阻塞的血管通开,但是存在脑出血的风险;冠脉介入就是先做冠脉造影,然后用介入的方法,在阻塞的地方放上支架,把阻塞的血管撑开。”

     “医生,我们都不懂,我们听你们的,你们有什么建议呢!”患者说道。

     “现在临床上两种治疗方法都有,但是考虑到脑出血风险的问题,我们建议选择急诊冠脉介入,脑出血的风险更低,血管再通的机会也更大,当然也不是没有任何风险。”看到交代病情有所进展,我略感欣慰。

     “支架能赚钱,所以你们都推荐放支架,放了支架还要长期吃药,我就得一直听你们的话了。我也是知识分子,我有自己的想法,我同意做造影,但是不做支架,造影发现堵了,我回来再把它溶开”。

     听着患者自己异想天开的诊疗方案,我彻底崩溃了,患者想法是如此奇特,急性心肌梗死的病人,选择溶栓的有,选择冠脉介入放支架的有,但是折腾几个小时做个造影,再回来溶栓,不但耽误了再灌注的时间,而且反复应用抗凝剂和溶栓药物,脑出血的风险也要大得多

     我把上述利弊反复和患者交代,努力把他从那固执的想法中解脱出来。

     但是患者仍坚持自己的“计划”,不知道是家里的“医生”给他出的主意,还是他单纯就是为了和我们提供的诊疗方案背道而驰,医生都是为了骗钱才建议坏方案,反着来就对了,我只能这样理解。

     03

     患者身边只有爱人在,爱人一副自己丈夫做主,自知丈夫英明神武的态势,让我欲哭无泪,真不知哪次就诊经历给他们留下来这样的阴影,还是听听新闻看看报纸就对医院产生了如此深的偏见。

     反复劝说无果,患者坚持要求只做造影,不放支架,发现血管堵了再回来溶栓。建议患者立即溶栓,患者拒绝,理由是可能血管还没有堵。

     “急性ST段抬高型心肌梗死治疗已经形成指南了,可以直接溶栓,不需要先做冠脉造影,您如果非要溶栓,经应该尽早溶栓,这样血管开通的早,就回来的心肌也多啊。”我真心为他着急。

     “你不用拿什么指南这些专业东西吓唬我,什么指南不指南,还不都是你们自己说的”。

     面对急性心肌梗死患者,堂堂心内科医生,都不能让患者接受最佳的治疗方案,我也很无奈啊。

     就这样,患者签署了冠脉造影的知情同意,明确表明拒绝PCI,准备华丽丽地去做冠脉造影,来验证自己血管堵了的猜想。

     04

     此时距离我最初来会诊,已经过去了90分钟,不要和我说绿色通道,不要和我说首次医疗接触到造影的时间,这真的不是医生一个人就能掌控的。

     故事的转折点发生在患者儿子到达导管室,患者此时在导管室刚刚完成冠脉造影,正准备按照患者要求带其回病房溶栓,患者儿子要求患者本人接电话,电话里面说自己已经问过医生朋友,急性心肌梗死如果心脏血管堵了,确实放支架比溶栓效果更好,更安全。

     “儿子总不会害我的”,我“卑鄙”地猜测这是患者最终接受PCI治疗的原因。

     一个心内科的急危重症,就这么被患者演成了一出闹剧,医院开辟绿色通道争分夺秒,而患者却随意挥霍着这来之不易的抢救时间。

     所谓的知情,可能患者永远难以真正做到,因为多数的医疗知识,比如心电图解读,可能需要几年甚至十几年的临床经验,而没有任何一个非医学专业的患者能够潜心多年研究这些。

     他们又本能地抵触医生给出的合理建议,仿佛医院的医生都是骗子,都是为了赚钱和骗人。

     他们就只能离最佳的治疗方案越来越远。

     作为医生,我们最擅长的是治病救人,当然医患沟通也是医生的必备技能,但是把大量的精力放在揣测患者心思,消除患者误解,以及防备患者起诉上,却不是我们所愿。

     既然来到医院,就要选择相信,医生绝对是做希望你康复出院的人之一,不要因为自己的猜忌而错过最佳的治疗方案,这损害的是您自己的健康和生命。

     解放医生,不要让医生把精力放在“揣测”你的心思上,毕竟,疾病是我们共同的敌人,恢复健康才是我们共同的目的。

    

    

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