病历虐你千百遍，你却只能当它如初恋！
2016/2/5 医学界神经病学频道
改重要信息如果是一边写一边改也没有关系，悲催的是事后改!更悲催的是发生医疗纠纷后改病历!
作者：@东大夫
来源：新浪微博
(《医学界》转载本文已获授权，原文标题：《医生的坏毛病——改病历!》)
这几年听到和遇到因为修改病历记录招惹官司的很多!
写病历有错别字改过来很正常，我说的改病历不是改错别字，是改病历中的重要信息!
改重要信息如果是一边写一边改也没有关系，悲催的是事后改!更悲催的是发生医疗纠纷后改病历!
病历中的“重要信息”包括：疾病诊断、症状发生时间、医嘱下达时间、医嘱执行时间、死亡时间等等。
每一个医疗官司都不是一边治疗一边打官司，都是过后几个月，甚至几年才打官司，所有的证据就是病历，谁说的都不算，以病历记录为准!
我遇到的实例：某患者术后死亡，家属对发生病情变化后医生处理不及时和诊断有异议告到法院，当然是患者死亡后半年这份病历才到我们评审专家手里。既然对处理不及时有异议我们就找时间点吧，看看到底什么时间出现症状，什么时间开始处理的，结果发现病历记录时间点混乱，手术科室医生记录：14点记录患者术后安返ICU，ICU医生记录：14:30记录患者在麻醉复苏室，然后修改病历；食管癌术中冰冻病理切缘未见癌，术后大病理食管癌上切缘见癌，然后又把冰冻病理报告改了......首先，时间点混乱让我们怎么相信你管理患者认真负责？其次，冰冻病理与术后大病理有差异国际认可!食管癌手术上切缘阳性(R1切除)国际认可!为啥要改哪？想不明白!尽管这些不是导致患者死亡的直接原因，但还是给出了医院有责的结论!我相信共同评审的其他专家一定有同感。
曾经问美国医生有没有修改病历的问题？他们很惊讶的看着我，让我再重复一遍问题，然后问我“why?” 修改病历在他们看来不可思议!
友情提示：
1、当你落笔写病历的时候一定想到病历是法律文件，真实、及时、客观是病历书写的命根!
2、医学有很多不确定因素，病情发展过程导致诊断一时不清或者误诊都很正常，如实记录，即使最初的诊断错了也没关系，后面补充正确的诊断依据!一份好的病历让同行能够看出疾病的发生发展过程和你治疗的合理性和步骤是最完美的。
3、坚决抵制病历造假!杜绝重要信息事后修改!现在都是电子病历，你在电脑上的任何动作都会留下痕迹，有据可查!
本着对患者负责、对自己负责，改掉你改病历的坏习惯!
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