那些年，被我们忽略的血压测量规范
2016/3/21 医学界神经病学频道
严格遵守指南规范，表面上可能增加了工作时间，但实际中却能为我们避免不少麻烦。因此，临床工作中，让我们以指南为依据，共同推进血压量规范化。
作者：xiaomingdoc
来源：医学界心血管频道
尽管历年来各版本的高血压防治指南都会对高血压测量做出一些明确的规定，但是在临床工作中，我们可能会因为各种各样的原因而没能严格遵守指南规范，而导致一些本不应该出现的血压测量误差，有的甚至影响到患者的诊断、治疗方案选择与调整及预后判断等。基于《高血压防治指南2010》，结合临床工作实际，为大家梳理血压测量基本规范。
血压测定方法有两种，即直接测压法和间接测量法。直接测压法是指经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，自动显示血压值；间接测量法即袖带加压法，以血压计测量。两种血压测量方法各有利弊，直接测压法虽然精确、实时且不受外周动脉收缩的影响，但为有创方式，仅适用于危重、疑难病例；而间接测量法的优点为简便易行，但易受多种因素影响，尤其是周围动脉舒缩变化的影响。目前，在临床和人群防治工作中，以间接测量法为主，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。今天主要讨论医务人员临床工作中常用到的诊室血压测量规范。
具体方法和要求如下：
(1)选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证(BHS和AAMI、ESH)的电子血压计。此处强调水银柱血压计必须符合计量标准，并且要定时进行校验，通常为每半年一次，电子血压计通常每一年校验一次。
(2)使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长22 cm，宽12 cm，可应用于大部分人群。肥胖者或臂围大者或者测大腿血压时应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。手臂过于粗大或测大腿血压时，用标准气袖测值会过高，反之，手臂太细或儿童测压时用标准气袖则结果会偏低。临床工作中，曾有部分高血压患者因为袖带问题而被诊断为“难治性高血压”，足见选择合适袖带的重要性。
(3)测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。排除能够短时间对血压造成影响的环境因素，使血压测量值具有可比性，也便于血压的长期监测。
(4)受试者取坐位(特殊情况下可取仰卧位或站立位)，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。一般来说，左右上臂血压相差10-20 mmHg(右侧>左侧)，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应同时测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。
(5)将袖带均匀紧贴皮肤缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5 cm(2～3 cm)。气袖之中央位于肱动脉表面，检查者触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动上准备听诊。这里尤其应该注意，袖带缚臂松紧要合适，紧贴即可，切勿将听诊器体件置于袖带下面，以免造成血压测量误差。另外，听诊器向下加压力量不宜过大，否则血压测量值亦会偏高，甚至造成“难治性高血压” 的假象。
(6)使用水银柱血压计测压时，快速充气，边充气边听诊，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30 mmHg(部分被检查者偶尔可出现听诊间隙(在收缩压与舒张压之间出现的无声间隔)，可能因未能识别而导致收缩压的低估，主要见于重度高血压或主动脉瓣狭窄等。因此，需注意向袖带内充气时肱动脉搏动声消失后，再升高30 mmHg，一般能防止此误差)，然后以恒定的速率(2-6 mmHg/s)缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。放气速度过快，可导致血压测量误差(一般测值比实际值稍高)。
(7)在放气过程中仔细听取柯氏音。根据Korotkoff 5期法，首先听到的响亮拍击声(第Ⅰ时相)代表收缩压，随后拍击声有所减弱和带有柔和吹风样杂音成为第Ⅱ时相，在第Ⅲ时相当压力进一步降低而动脉血流量增加后，拍击声增强和杂音消失，然后音调突然变得沉闷为第Ⅳ时相，最终声音消失即达第Ⅴ时相。第Ⅴ时相的血压值即舒张压。观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。但是，需要注意的是，12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV时相(变音)为舒张压。或实际工作中，舒张压也可以同时记录两个数值，如血压160/80～50mmHg。
(8)应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。这点在实际工作中很难把握，但是对于差值比较大的，还是建议能测量第三次。另外，间隔时间方面，至少应取下袖带并把气体完全挤出，方进行第二次测量。
(9)使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。但是电子血压计则不受此限制。
规范的血压测量是我们进行疾病诊断、药物治疗与剂量调整、预后判断的基础。严格遵守指南规范，表面上可能增加了工作时间，但实际中却能为我们避免不少麻烦，因此，临床工作中，让我们以指南为依据，共同推进血压量规范化。
规范测量血压，从你我开始!
参考《高血压防治指南2010》
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