缺血性卒中脑保护的三项原则
2016/5/16 医学界神经病学频道

    

     在整个卒中诊治过程中，从保护的角度来讲有三项原则：改善脑血流灌注、脑保护治疗、二级预防。

     来源：中国神经时讯

     第一项原则：尽快改善脑血流灌注

     1. 静脉溶栓：严格的时间窗限制；中国国家脑卒中调查显示，静脉 rtPA 溶栓率为 1.6%；4.5h 内溶栓获益显著下降。

     2. 血管内治疗：仅限于大血管闭塞；受到技术和设备的限制；收益比例低。

     3. 改变血液流变学：抗血小板、抗凝、降纤扩容、中医中药等治疗方法并不能使血流再通；除抗血小板外，指南对其他疗法推荐级别不高。

     4. 建立侧支循环：实现血管不通，血流再通；已成为改善脑血流，保护神经元的重要途径。

     目前，早期恢复血流的措施包括静脉溶栓(I级推荐，A级证据)、动脉溶栓(II级推荐，B级证据)、机械碎栓/取栓(II级推荐，B级)、静脉-动脉桥接治疗，以及急性期球囊成形术/支架置入(III级推荐，C级证据)。

     最主要的还是溶栓，溶栓治疗每提前 1 分钟，平均增加 1.8 天的健康生活时间；治疗提前 15 分钟，可以为患者增加 1 个月的健康生活时间。而每延误 15 分钟，得到良性治疗结果的概率降低 10%。

     关键溶栓时间点

     ? 10 分钟：判定是否卒中；开放肘正中静脉，输生理盐水；抽血化验(血常规，血生化，凝血象)；开取头部 CT、心电图检查；

     ? 15 分钟：神经系统加查 NIHSS；

     ? 25 分钟：完成 CT 扫描；

     ? 45 分钟：拿到 CT 报告和所有血液化验报告；

     ? 60 分钟：用上针对性治疗药物(如rt-PA)；

     第二项原则：脑保护

     脑保护治疗与溶栓治疗同样重要。

     迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础。脑保护打断缺血瀑布链是治疗成功的基本保证。要想成功挽救脑组织，两者相辅相成，缺一不可。

     有关脑保护的研究大都始于 1980s。脑保护是从一个或多个靶点(钙内流超载，自由基活化，神经元死亡)上阻断缺血级联瀑布反应，保护缺血半暗带的神经元细胞。不包括血流再灌注和减轻梗死周围血管源性水肿的药物。

     虽然神经保护可减轻卒中后脑损害，降低严重致残导致的巨额花费。但常用神经保护药物往往动物试验结果证明有效，而临床试验结果与人们期望想去甚远。

     此外，新型神经保护药物的安全性尚未得到完全证实。造成这一现象的原因是由于动物试验和临床试验的以下内容不同：时间窗、预后判定标准不一、评估标准不同、并发病不同、卒中类型的差异性、生理指标的差异，以及在灰质和脑白质损害的不同。

     理想的脑保护药物

     具有多种作用，能够更广泛的阻断急性脑缺血级联反应多个环节

     能够减少脑梗死体积

     避免脑血管扩张，无引发出血副作用

     有促进脑代谢的功能，毒副作用轻

     用前无需做病因鉴别，使早期治疗成为可能

     常用的脑保护药物

     自由基清除剂

     钙离子通道拮抗剂

     镁

     炎症反应性抑制剂

     激素

     谷氨酸受体拮抗剂

     卒中后细胞死亡是兴奋性毒性、酸中毒、炎症、氧化应激、梗死周边组织的去极化和凋亡共同作用的结果。

     2006 年线粒体保护作为新的治疗策略被提出。从病生学角度看，线粒体损伤是导致临床事件的主要原因。保护线粒体是挽救神经保护的最佳靶点，促进神经功能恢复，减少机体残疾。

     第三项原则：二级预防策略

     查明原因

     控制危险因素

     强调依从性和达标

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