房颤引发的脑卒中猛于虎 抗凝治疗是预防的关键
2016/6/6 医学界神经病学频道

    

     6 月 6 日是第四个“中国房颤日”，房颤引发的中风虽“猛于虎”，但也可以预防。远离脑卒中，从关注心房颤开始!

     编辑：Joy

     来源：医学界神经病学频道

     脑卒中(俗称中风)指各种脑血管病变而导致的急性脑功能受损的总称，是目前我国第一位致死病因。提起卒中，人们想到最多的就是高血压，但还有一种疾病引发的卒中令患者猝不及防，危害更大，那就是心房颤动(简称房颤)。

     卒中近 80% 都是缺血性的，其中 20% 的血栓来自于心脏，而房颤就是导致缺血性卒中主要的病因。与没有房颤的人群相比，房颤患者的卒中发生率要增加近 5 倍。而且和其他原因引起的卒中相比，房颤导致的卒中更凶险，致死率、致残率及复发率都很高，许多患者不治或者落下终身残疾。

     房颤和卒中的“前世今生”

     房颤时由于心房丧失收缩功能，血液易在心房内淤滞而形成血栓。如果血栓脱落则可随着血液流动至全身各处，其中 90% 的情况导致脑栓塞(卒中、偏瘫)，另外 10% 则导致肢体动脉栓塞(剧烈疼痛、无脉，严重者甚至需要截肢)或内脏动脉栓塞(导致剧烈腹痛、血便及血尿等)等。

     房颤引发的脑卒中之所以更凶险，原因在于心房中的血栓长年累月形成的，这种血栓通常体积大还比较坚固，溶栓药通常无能为力，形成的脑梗塞不可逆转。更可怕的情况是，从心耳脱落的血栓还可能在通过瓣膜、血管时碎裂成很多小血块，把许多脑血管同时堵住，造成大面积的脑血管栓塞。

     房颤导致的卒中可以预防

     与脑动脉粥样硬化所致卒中不同，预防房颤导致的卒中需要使用抗凝血的药物(简称抗凝药)以防止血栓的形成。

     高血压患者通常会使用抗血小板凝结的药物如阿司匹林来预防动脉粥样硬化，而阿司匹林对预防由房颤导致的卒中疗效不理想。但据调查，在确诊为房颤的卒中患者中，仍有多达 7 成在使用阿司匹林来预防卒中，其治疗效果并不理想。

     1、房颤患者的抗凝治疗

     房颤患者在进行抗凝治疗之前，需要进行危险评估，以判断哪些人需要应用抗凝药，哪些人有禁忌症。

    

     (CHADS2 评分系统)

     CHADS2 评分 ≥2，说明患者是发生血栓栓塞事件的高危患者，需要应用华法林抗凝。CHADS2 评分为 1 分，则可以选择华法林或阿司匹林的其中一种。此外，只要存在下列情况之一，也需要应用华法林，包括已植入人工瓣膜、曾出现其他血栓栓塞史、二尖瓣狭窄。

     由于应用华法林抗凝治疗的同时会有潜在的出血风险，因此除评价血栓栓塞风险外，尚有一些评分系统，可以评价发生出血并发症的风险。比如 HAS-BLED 评分系统(其中涉及的危险因素包括：高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史、国际化标准比值(INR)波动大、年龄 >65岁、服用相关的药物或饮酒)，≥3 分的患者是出血的高危人群，应用华法林需慎重。

     因此，房颤患者是否需要抗凝，一定要做全面的评价，以决定如何治疗。此外，华法林应用后，还有很多需要注意的事项，比如定期复查 INR、观察出血事件、注意药物和食物的相互影响等。

     2、预防脑卒中抗凝治疗选择流程

    

     3、房颤患者无不适感觉也须坚持抗凝治疗

     许多房颤患者不理解为什么平时没有不舒服的感觉，还需要每天服用抗凝药。实际上房颤患者的卒中与其危险因素有关，而与房颤症状轻重无关。

     血栓的形成有时候很快，可能几天，甚至一两天就形成了，因此，房颤病人血液都处于高凝状态，如不按时用药，形成血栓导致卒中的风险就大大增加!对于没有禁忌证的慢性房颤患者，需要长期甚至终身服用抗凝药，接受正规的抗凝治疗。

     房颤患者应该在医生指导下评估个人的中风危险因素；如果结果显示有卒中风险，无论有无症状，也无论阵发性房颤还是持续性房颤，接受正规的抗凝治疗非常重要，不可掉以轻心、随意停药，避免让卒中有机可乘。

     4、保持良好的生活方式

     在规范抗凝治疗的基础上，改变生活方式对于房颤患者远离卒中也会有帮助。如戒烟、戒酒，避免饮用有咖啡因的饮料，经常监测自己的血压和胆固醇水平，遵从低盐和低脂的饮食习惯，加强体育锻炼，杜绝不良生活方式等。

     房颤患者预防卒中“十要点”

     1. 防治房颤危险因素(如高血压、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)可降低房颤发生，但从长期预后来看并不能消除房颤。

     2. 临床试验已证实，在老年人(平均年龄 69~70 岁)中，节律控制策略并不优于心率控制。一些数据表明，在年龄<65 岁的患者中节律控制的生存率高于心率控制。采用节律控制还是心率控制策略，应根据患者症状、年龄、合并症和患者偏好进行个体化选择。采用节律控制策略，在选择抗心律失常药物时首先应考虑安全性，其次是疗效。

     3. 抗心律失常药物很少能够完全抑制房颤，也不一定要完全抑制房颤才能视为有效；提高生活质量、改善症状常常是可接受的治疗目标。

     4. 多非力特(Dofetilide)是唯一必须在院内使用的抗心律失常药物。其他抗心律失常药物可以安全地用于门诊低危患者。

     5. 导管消融术一般用于有症状且药物治疗效果不佳的房颤患者。

     6. 如果将再次消融计算在内，导管消融的远期有效率大约为 80%。

     7. 一些随机试验已经证实，导管消融在消除房颤发作和症状方面优于药物治疗。

     8. 需要紧急复律或转为窦性心律是，可采用直流电复律。

     9. 心率控制的最合适目标：静息时 ≤80 次/分，轻微运动(如散步)时 ≤110 次/分。

     10. 心率控制优先选择β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

     参考文献：Treatment of Atrial Fibrillation.JAMA. 2015;314(3):278-288. doi:10.1001/jama.2015.7505.

     房颤患者预防卒中十要点摘自中国循环杂志

     视频来源：腾讯视频

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