病毒性脑膜炎的诊治要点
2016/6/14 医学界神经病学频道
病毒性脑膜脑炎是儿科和神经科常见的感染性疾病之一。近期，来自郑州大学附属第一医院的田培超副教授在医生站为我们带来了《病毒性脑膜脑炎》的讲座，深入浅出地阐述了这一疾病的临床诊治。
作者：放羊的星星
来源：医学界神经病学频道
一、发病机制
(医生必备3D动画系列：病毒性脑膜炎)
病毒性脑膜脑炎是指由病毒感染或疫苗接种后引起的急性变态反应性脑炎，可累及脑膜或/和脑组织。其发病率约为 1/10 万，病原学诊断困难，对患者健康危害严重。
病毒性脑膜脑炎的病原体是病毒，对抗生素治疗不敏感，但对干扰素治疗敏感。常见导致脑膜脑炎的病毒分类如下：
病毒可通过皮肤、结膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系统等途径感染人体，并扩散进入中枢神经系统。其扩散途径包括：
1. 血行传播：经淋巴结→血液→病毒血症→血脑屏障→中枢神经系统
2. 沿神经进入：病毒→局部周围神经→中枢神经系统
病毒进入中枢神经系统后，通过以下三种机制导致脑膜脑炎的发生
1. 病毒对神经组织的直接侵袭作用：
(1)病毒导致细胞溶解：如脊髓灰质炎病毒、部分虫媒病毒等造成寄生宿主细胞崩解，内容物释放；
(2)诱导免疫病理作用：产生多种细胞因子，导致受感染细胞死亡；
(3)导致细胞转化：比如EB病毒导致细胞增生；
(4)潜伏感染的激活：比如呼吸道合胞病毒病毒在面部神经节潜伏、巨细胞病毒在肾脏潜伏；
(5)持续性带毒状态：比如乙肝病毒长期感染。
2. 机体对病毒抗原的免疫反应：包括体液免疫和细胞免疫作用，在减少病毒对机体损害的同时，也会导致寄生的宿主细胞的损伤，导致免疫性病理损害。
3. 免疫性血管炎的发生：颅内感染(包括细菌性和病毒性)一般可导致颅内血管内膜的坏死，管腔狭窄，并增加脑梗的发生风险。
二、临床表现和辅助检查
病毒性脑炎的受累部位和临床表现与感染病毒的类型有一定的关系，比如单疱病毒脑炎主要累及颞叶、额叶、枕叶、丘脑等部位；虫媒病毒性脑炎一般累及全脑；而肠道病毒(EV71)病毒感染在脑干最为明显。
病毒性脑炎的临床表现包括：
1. 非特异性症状(即前驱期症状)：包括发热、恶心、全身不适、乏力、精神萎靡等；
2. CNS症状：头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、行为异常、精神症状、语言障碍；
3. 部分患者会出现锥体外系和小脑受累的症状；
4. 脑膜炎患者会出现脑膜刺激征；
5. 病原体特异性表现：比如麻疹病毒感染会出现皮肤的症状。
根据起病形式、严重程度和临床表现有不同的分型方式：
在对病毒性脑膜脑炎患者进行诊断时，需要进行多种辅助检查，归纳见下表：
三、诊断及鉴别诊断
结合患者上述临床表现和辅助检查结果，可作出诊断。在诊断时，需要注意，部分无发热但伴有语言障碍和行为改变的病毒性脑炎的患者，常常被误诊为精神疾病、药物中毒、酒精中毒。因此，任何伴有发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能。
此外，在诊断时，需要结合季节和患者年龄来考虑病因。如夏季应高度怀疑乙脑，春季时应多考虑麻疹、水痘等感染。患者的伴随症状，如皮疹、肝脾肿大、疱疹、腮腺肿大等对病因也有一定的提示作用。
病毒性脑炎需要与以下疾病进行鉴别，包括：
(1)化脓性脑膜炎；
(2)结核性脑膜炎；
(3)真菌性脑膜炎；
(4)急性播散性脑脊髓炎；
(5)REYE综合征；
(6)脑血管病；
(7)颅内占位；
(8)全身性疾病的脑内表现。
鉴别时需充分考虑到患者的特点，并结合辅助检查的结果。比如年龄小的婴儿常容易出现细菌性感染导致的化脓性脑膜炎；有家禽、鸽子等接触史的患者需警惕真菌感染。
四、病毒性脑膜炎的治疗
1. 病因治疗：即抗病毒治疗。抗病毒药物包括以下几类：
(1)核苷类似物：阿糖胞苷(对疱疹、乙肝等DNA病毒效果较好)；阿昔洛韦(疱疹病毒)；跟昔洛韦(巨细胞病毒)；利巴韦林(RNA病毒)；
(2)非核苷类似物：膦甲酸钠对巨细胞病毒、人类疱疹病毒6有效；
(3)蛋白酶抑制剂：在国外有应用，但目前国内尚没有使用。
2. 对症支持治疗：包括控制体温、降颅压、止痛、控制抽搐、补水、纠正电解质紊乱等治疗。此外，对脑干脑炎患者的呼吸和循环的支持治疗十分重要。
3. 防治并发症：对于昏迷的重症患者，需要注意预防肺炎、泌尿系感染、跟腱挛缩、肌肉萎缩、下肢静脉血栓形成等并发症的发生。
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