脑心综合征，一定要警惕！
2016/7/28 医学界神经病学频道
急性脑卒中的病人很容易并发脑心综合征，临床医生一定要提高对脑心综合征的认识程度。
作者：一叶飘零
来源：医学界急诊与重症频道
脑心综合征是因急性脑病主要为脑出血、蛛网膜下腔出血、急性颅脑外伤累及下丘脑、脑干自主神经中枢所引起类似的急性心肌梗死(AMI)、心内膜下出血、心肌缺血、心律失常或心力衰竭的统称。当脑病渐趋平稳或好转时则心脏病症状及心电图异常表现随之好转或消失。
脑心综合征不少见
发生急性脑卒中时并发脑心综合征的发病率，脑梗死为 25 - 73% ， 脑出血为 56% - 90% ，蛛网膜下腔出血为 73% - 96%。可见急性脑卒中的病人很容易并发脑心综合征，但是由于脑心综合征的诊断标准不一，加上患者年龄较大，之前有过心脏病病史，使得我们很容易忽视脑病本身对于心脏的影响。
脑心综合征的发病机制
急性脑卒中合并脑心综合征的发生机制可能与丘脑下部、脑干网状结构、边缘系统等高级植物神经中枢功能失调，神经体液调节紊乱有关。
脑干、 丘脑本身病灶及其邻近部位 (如基底节区等) 卒中后缺血、缺氧，导致脑水肿，直接或间接地损害脑干及丘脑下部，导致自主神经系统受损，引起交感神经、副交感神经功能障碍，导致心脏神经调解受损。
同时，脑卒中后交感肾上腺素系统在应激状态下，儿茶酚胺、肾上腺素分泌增加，导致神经体液调节紊乱，表现为交感神经功能亢进，而迷走神经功能下降，使得心血管活动加强， 冠状动脉痉挛，影响到心脏的传导系统和心肌的复极而导致心肌出现相关损失的表现。
脑心综合征的临床表现
1. 急性脑卒中患者多在一周内并发脑心综合征，近一半的患者心肌酶学异常，并伴有电解质的紊乱。
2. 急性脑卒中合并脑心综合征的患者心电图改变明显，可导致 ST 段和 T波异常变化。
① 颞、顶叶部位出血和枕叶部位出血容易出现 ST段偏移和 T波改变。
② 额叶部位的出血容易出现 QT问期延长。
③ 小脑病变可有类似心梗的心电图，容易出异常 Q波，心电图变化迅速。
(3)脑卒中越近中线部位心电图改变越普遍，以心肌缺血和心律失常多见，常呈一过性和可逆性，随着脑血管病的好转，心电图也逐渐恢复正常。患者年龄越大，神经缺损及意识障碍越严重，心电图变化越严重，其中合并电解质紊乱者，心律失常发生率较高。
图1. 发生脑心综合征的患者，未治疗脑部疾患时心电图提示不完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞。
图2. 当脑病渐趋平稳时，则心脏病症状及ECG异常随之消失。
脑心综合征如何治疗？
⒈ 病因治疗：首先应积极治疗原发病，心脏活动的异常和心电图改变可随着原发病的好转而逐渐恢复正常。
⒉ 保护心脏功能：对有心肌损害或心功能不全者应尽量少用或不用脱水剂，如甘露醇等，以减轻心脏的负担避免发生心力衰竭，可适当选用利尿剂。心肌有缺血性损害时，其治疗与脑梗死相似，可给予扩容剂抗血小板聚集剂溶栓剂等。
⒊ 药物治疗：临床观察发现，大多数治疗心律失常的药物对脑心综合征的心律失常无效，用钾盐和肾上腺素能使β受体阻滞药获得良好疗效，根据临床情况可选用以下几种药物：
① 每次 10mg 至 40mg ，4 次/d 口服在 1h 至 4h 可获得最大疗效，可持续 5 至 6h。若病情要求迅速终止发作，可静脉给药一般用 1mg 至 3mg 稀释于 5% 至 25% 葡萄糖溶液 20ml 中 ，以 1mg/min 的速度推注。发作终止后，停止注射，总量不超过 0.1mg/kg 体重，静脉注射过程中必须同时听心率或行心电监护。严重心力衰竭、心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及脆性糖尿病患者禁用。
② 以 2.5 至 5mg 溶于 25% 葡萄糖溶液 20ml 中，在 2 至 3min 内静脉注入，必要时可每隔 5 至 10min 重复 1 次，直至心动过速终止或总量已达 25mg 。一般有效量在 10mg 左右，本药也可口服每天剂量 30 至 300mg ，分次服用。心得宁与普萘洛尔相比，无奎尼丁样副作用，对心肌收缩力无显著抑制作用，不引起支气管痉挛。
应该提高对脑心综合征的认识程度
急性脑卒中常易继发心脏损害，临床医师应高度重视，尤其对重症及老年患者。
1. 及时发现心脏异常情况，同时要注意保护心脏，应进行心电血压监护或及时复查心电图。应针对心电图异常情况给予相应治疗，并注意水、电解质平衡，以免电解质紊乱诱发心律失常。
2. 在治疗脑部病变时，要心脑兼治，避免或慎重应用增加心脏负担的药物。
3. 注意补液速度及控制补液量，快速静滴甘露醇溶液进行脱水治疗时，动态观察心脏情况，及时调整治疗方案，使患者安全度过脑卒中急性期，以缓解或消除脑心综合症的发展，以期获得最好的转归，减少死亡率归。
参考文献
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