哪些精神症状可以预测痴呆？
2016/8/6 医学界神经病学频道
精神疾病症状与痴呆有关，似乎是最近一阵不断跳出新结论的话题。
作者：熊坨坨
来源：医学界神经病学频道
最近两个月，不仅抑郁症状与痴呆的关联性再起波澜，连焦虑症状也与痴呆联系了起来。对于临床医生来说，能不能识别这些痴呆的早期信号，还是相当有用的。不过，究竟是因为精神症状引发了痴呆，还是这些症状只是痴呆的前驱症状？
抑郁对痴呆有多大贡献？
抑郁症状和痴呆的关系实际上是备受瞩目的，去年到今年，JAMA 精神病学分刊和《柳叶刀》精神病学分刊就登出了三篇大方向一致的大样本重量级研究。
2015 年 JAMA 精神病学分刊登出的这篇国家级人口基数上的队列研究，涉及样本量高达 2,454,532 人，477,133 抑郁症患者。
这篇文章给出了这样一个结论--
从诊断出抑郁开始，全因痴呆风险随着时间变化的关系。这张图校正了年龄、性别、纪年计算、婚姻状况等因素。
虚线代表的是痴呆的风险因子是 1，也就是风险无变化。
我们可以很明显的看到，尽管痴呆发生的风险在下降，但是即使到了第十年，痴呆风险都还在两倍左右。
而在抑郁被诊断出来的一年内，痴呆发生的风险高达 6.75 倍!
什么样的抑郁和痴呆联系最紧？
抑郁障碍本身就有不同的分型和发病情况，病程也有不同的进展。实际上，并不是所有类型的抑郁障碍或者抑郁症状都与痴呆的联系强烈的。
2016 年 3 月，JAMA 精神病学分刊发了一篇文章，剖析了不同抑郁病程的情况与痴呆发生的联系。
这项研究纳入了 2488 名平均年龄 74 岁的老年人，通过 CES-D-10 量表分别在第 1、3、4、5 年测试受试对象的抑郁情况。量表满分评分为 30 分，超过 10 分即为有明显临床意义的抑郁障碍。
通过测量和分析计算，研究者将抑郁状况分为高度症状、中度症状和持续最低程度的症状。但是他们发现，前两者的抑郁症状一直在持续不断的增加，因此，前两个群体在定性的时候分别加上了症状持续增加的性质。
从上图中可以很容易的看出，抑郁症状程度高并持续增加者，在第二年 CES-D-10 评分就能超过 10 分且会继续增长。
之后，他们将最小持续抑郁症状那一组作为参照标准，在校正了人口特征、受教育情况、既往中风史、心血管疾病、心梗、高血压、吸烟、暂时性脑缺血等因素之后，得出结论--高抑郁症状组比最小持续抑郁症状组，有 2.09 倍的风险发生痴呆；中等症状组则为 1.29 倍。
但是三组本身都有比无抑郁症状者更高的痴呆几率，只是抑郁症状越重者发生痴呆的可能性越高。
值得注意的是，上图提示我们，即使并不足以被诊断为抑郁障碍，仅有抑郁症状的患者(CES-D-10 低于 10 分)，也存在比无症状者更高的发生痴呆的可能性。这是值得临床医生留意的问题。
《柳叶刀》的看法
《柳叶刀》精神病学分刊在 7 月刊出了一篇文章，其内容对上述 JAMA 的抑郁分类文章进行了一些补充和校正。
比如说，他们把抑郁症的病程进行了更加细化的区分(其统计的研究使用了 CES-D 和 HADS-D)，比如分为低症状(红色线)、症状减少(浅蓝色线)、症状缓解(浅绿色线)、症状增加(深绿色线)、高度症状(紫色)。上图各线条代表了各种症状在 10 年的随访中的定义状态。
上图是《柳叶刀》文章中的不发生痴呆的概率曲线。低症状组其不发生痴呆的几率最高，这不意外。比较让人意外的是，在 10 年之后，症状增加组发生痴呆的几率甚至超过了高症状组，并且在整个跟踪随访的过程中，症状增加组的痴呆发生几率都与高症状组类似。
他们也以低症状组为参照(1.00)，在校正了年龄、性别、APOEε4 携带情况、受教育情况、BMI、吸烟、饮酒、基础认知能力、使用抗抑郁药物、高血压、糖尿病、心梗和中风之后，分析得出--
阿兹海默症的发生几率上：症状减少组的风险没有升高也没有降低，仍为 1；缓解组则升高，为 1.11；症状增多组为 1.44；最奇葩的是高症状组，竟然非但没有升高，反而下降了一点点，是 0.99(未校正前是 1.34)。其中统计学意义最强的是症状增多组的风险值。
痴呆的发生率上：症状减少组的风险为 0.99；缓解组为 1.17；症状增多组为 1.45；高症状组为 1.23。同样的症状增多组的风险值统计学意义最强。
不难看出，《柳叶刀》文章的结论细化了 JAMA 的结论，最最容易表明痴呆风险升高的应该是抑郁症状增多的患者，及时其一开始症状不多，但是如果处在一个动态的明显恶化的情况下，其发生痴呆的几率比本来就症状严重但是病情较稳定的患者要高不少。
考虑到很多有抑郁症状的患者并不会去精神科就诊，当其他科的医生接诊的时候，需要注意患者的主诉可能并不是心境障碍。而有可能是躯体主诉，比如“睡不着觉”“没有精神”“累”，在此情况下，对高危人群要多加留意。
同时，由于缺乏社交、身体活动减少是导致抑郁的重要因素，而抑郁发生之后又会产生缺乏社交、身体活动减少这样的症状，容易发生恶性循环，加剧抑郁病情，医生在询问病情的时候需要对这个情况多加留意。
毕竟，如《柳叶刀》的结论所言，症状加剧的抑郁病情是最容易提高痴呆发病风险的。
焦虑与痴呆的关系
抑郁症与痴呆的研究不少，焦虑与痴呆的研究却算不上太多。
The American Journal of Geriatric Psychiatry 近期刊登了一篇针对焦虑与痴呆的综述和荟萃分析。文章认为，焦虑可能提示认知损伤(风险几率 1.77)，也因此能预测痴呆。
在社区数据当中显示，焦虑症状提示痴呆的几率为正常情况的 1.57 倍。但是，在 80 岁以上的老年人当中，这个几率会猛然上升到 2.51 倍。
而另一项关于阿兹海默症和焦虑的研究显示，在 55 岁以上的有轻度认知损伤(mild cognitive impairment)的人群当中，显示轻度焦虑、中度焦虑和重度焦虑的患者，他们患上阿兹海默症的风险可能分别要提高 1.33 倍，1.78 倍和 2.35 倍。
同时这项研究还显示，在 3 年的随访过程中，任何一个出现焦虑症状的患者，其发生内颞叶萎缩的几率比无焦虑症状者都要高。也就是说，焦虑甚至直接就会导致脑萎缩的风险!这项研究结论称，焦虑症状足以预测一个又轻度认知损伤的人会不会在 3 年内发生阿兹海默症。
研究者表示，治疗焦虑症状本身就非常重要，但是如果焦虑引起认知功能下降，可能导致痴呆的情况下。那么采用延缓认知功能下降的疗法就比较重要了，比如说行为认知学疗法(CBT)。同时医生还可以建议患者进行一些日常生活的调整，来同时治疗焦虑和缓解认知功能的下降。
参考文献：
JAMA Psychiatry. 2015;72(6)：612-619. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.0082
JAMA Psychiatry. 2016;73(5)：525-531. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.0004
http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(16)00097-3
http://dx.doi.org/doi: 10.1016/j.jagp.2016.05.015
http://www.medscape.com/viewarticle/866696
http://www.medscape.com/viewarticle/838290
http://www.medscape.com/viewarticle/865708
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