高血压的终身治疗方案
2016/8/8 医学界神经病学频道

    

     高血压患者多需要终身治疗，那该如何为患者制定合理的治疗方案呢？

     来源：摘自《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》

     在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压 ≥140mmHg 和/或舒张压 ≥90mmHg 即可诊断为高血压。

     临床上 90% 以上的高血压患者均属于原发性高血压，难以确定其确切病因。对于此类患者，目前尚无根治方法，因此多数患者需要终身治疗。

     1、高血压患者的血压管理

     按照我国现行的高血压防治指南，一般高血压患者应在 4～12 周内将血压控制在 140/90mmHg 以下；合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者，若其能够耐受应将其血压控制在 130/80mmHg 以下；年龄 ≥65 岁的老年高血压患者可将收缩压降至 150mmHg 以下，如能耐受还可进一步降低。

     积极改善生活方式适合于每位高血压患者，应被视为控制高血压的基石。有效地改善生活方式可能使血压下降 10～20mmHg，可以使部分轻度血压增高者免于服用降压药物。对于血压显著升高、必须服药治疗的患者，改善生活方式则有助于增进降压药物的疗效、减少所需药物的剂量与种类。

     2、选择降压药物应该考虑哪些因素？

     目前常用的降压药物主要有以下 5 类：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)以及β受体阻滞剂(BB)。

     由于 α 受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多，并且靶器官保护作用较差，所以不再用作一线降压药物，但在某些患者(如难治性高血压、妊娠高血压、前列腺增生症者)仍可考虑使用。

     若患者血压增高幅度较小(<160/100mmHg)，起始治疗可选用一种降压药物。若治疗 2～4 周后血压控制不满意，可以考虑联合用药。

     如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10mmHg以上)，初始治疗即应选择 2 种降压药或选用新型固定复方制剂，这是因为在一般情况下单药治疗的最大降压幅度约为 20/10mmHg，此时应用一种药物很难使血压达标。临床研究证实，大多数患者需要联合应用降压药物。

     联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。我国高血压防治指南推荐以下 6 种联合用药方案作为首选：ACEI 与利尿剂，ARB 与利尿剂，ACEI 与二氢吡啶类 CCB，ARB 与二氢吡啶类 CCB，二氢吡啶类 CCB 与利尿剂，二氢吡啶类 CCB 与 BB。

     一般不宜联合使用的组合包括：ACEI 与 ARB，ACEI 与 BB，ARB 与 BB，非二氢吡啶类 CCB 与 BB，中枢降压药物与 BB。这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用，或容易发生严重不良反应，故应避免。

     部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标，可考虑 3 种药物联合，此时 ACEI/ARB 与二氢吡啶类 CCB 和利尿剂的组合方式适合于大多数患者。

     3、哪些患者需要转上级医院诊治？

     患者是否坚持进行了有效的生活方式干预？如前所述，减轻体重与限制食盐摄入量是降低血压的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式，可能会在很大程度上降低降压药物的疗效。经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制，应建议患者去上级医院或高血压专科进一步诊治。

     以下患者病情较复杂或危重，应考虑转诊：

     ① 难治性高血压；

     ② 疑诊继发性高血压患者往往需要特殊检查或治疗措施；

     ③ 高血压合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患(例如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血、肾衰竭、动脉闭塞性脉管炎等)时；

     ④ 高血压急症和亚急症。高血压急症是指血压严重升高(一般 >180/120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现，如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等；高血压亚急症是指血压严重升高但不伴靶器官损害。

     紧急处理措施：主要包括静脉应用降压药物(如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等)，使患者血压尽快降低，但每小时血压下降不超过 25%，并在以后的 2～6h 内将血压降至约 160/(100～110)mmHg。

     急性缺血性卒中患者不宜紧急降低血压，应迅速转诊。

     很多医生常为患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治疗高血压急症和亚急症，这是很危险的做法，可因血压迅速而显著的降低而导致心绞痛、心肌梗死或脑卒中，故不应采用这种给药方法。

     老年高血压常以收缩压增高为主要表现，舒张压不高甚至偏低，即单纯收缩期高血压。因此在降压治疗时应强调收缩压达标，同时避免舒张压过度降低。

     老年高血压患老年高血压与妊娠期高血压者的血压应降至 150/90mmHg 以下，如能耐受可降至 140/90mmHg 以下。

     若患者表现为单纯收缩期高血压，当舒张压 <60mmHg 时，如收缩压 <150mmHg，可暂不用降压药物治疗；如收缩压 150～179mmHg，可谨慎用小剂量降压药；如收缩压 ≥180mmHg，则用小剂量降压药。

     妊娠期高血压主要包括两种类型，即妊娠期高血压疾病与妊娠合并慢性高血压。这里的高血压是指两次测量收缩压 ≥140mmHg 和/或舒张压 ≥90mmHg，且至少相隔 6h。

     妊娠合并慢性高血压是指妊娠 20 周前(包括未妊娠时)所发生的高血压。这两种类型的高血压处理原则基本相同。血压轻度升高的孕妇(血压 <150/100mmHg)可密切观察，暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压 ≥150mmHg 和/或舒张压 ≥100mmHg 或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。

     4、高血压合并其他疾病时如何降压？

     当高血压患者同时存在糖尿病或慢性肾病时，应更为积极地控制血压。此类患者的血压目标值为 <130/80mmHg。对于高龄、一般健康状况较差、存在明显靶器官损害的患者，其目标值可放宽至 <140/90mmHg。

     在药物选择方面，应首选 ARB 或 ACEI，必要时可联合 CCB 或噻嗪类利尿剂。

     病情稳定的卒中患者的血压控制目标为 <140/90mmHg，降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI/ARB 单用或联合应用。但高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。此时降压药应从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。

     在出现头晕等明显不良反应时，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围(160/100mmHg内)。急性卒中患者的降压治疗策略较为复杂，建议转上级医院。

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