降血压，预防脑卒中最重要的事
2016/8/14 医学界神经病学频道

    

     高血压合并脑卒中的发病率很高，积极有效地治疗高血压是防止脑卒中的最有效和最重要的方法。

     作者：李沐梓

     来源：医学界神经病学频道

     高血压是脑卒中的主要原因和独立危险因素，无论是收缩压还是舒张压升高，都与卒中的发生有着明显的关系。

     在我国，高血压合并脑卒中的发病率很高，已有大量的证据表明积极有效的降压治疗可明显降低高血压患者脑卒中的发病率，正确的血压管理可以改善急性卒中患者的预后。

     降压治疗在脑卒中的防治中已经得到越来越多的重视。除了将血压控制在合理范围，平稳缓慢降压，保持血压相对稳定是预防脑卒中发生的另一至关重要的问题。

     目前常用的抗高血压药有利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等。

     但是，很多高血压患者在单一使用一种降压药时，不但血压控制欠佳，而且副作用较大。对于此类高血压患者，联合使用两种或两种以上的降压药进行治疗较单药治疗更为合理。

     临床研究发现，将作用机制不同的降压药联合应用，既可以取得良好的降压效果，保护靶器官不受损伤，还能有效地减少各种降压药的用量及副作用。

     然而，如果联用药物的种类不合理，不但起不到治疗的作用，还会引起低血压、肝肾损害等多种副作用，加重不良反应的发生。对于合并高血压的脑卒中患者，降压治疗则应根据病程和患者自身状态制订个体化的方案。

     一、目前常用的抗高血压药物

     1、利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺等。

     2、β 受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。

     3、钙通道阻滞剂：尼莫地平、氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、尼群地平等。

     4、ACEI：卡托普利、贝那普利、依那普利等。

     5、ARB：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。

     6、α 受体拮抗剂：哌唑嗪、特拉挫嗪等。

     二、降压药物联合应用的原则

     1、联用的药物应具有不同降压机制，以发挥每种药物的最大降压作用，达到理想的降压效果，减少单药的使用剂置，减少副作用的发生。

     如利尿剂和 β 受体阻滞剂合用，利尿剂可以减轻水钠潴留，但有一定的促使肾素分泌的作用；而 β 受体阻滞剂能轻度抑制肾素分泌，但长期应用时可产生的水钠潴留，而且这两类药物没有相同或相似的不良反应，因此是很好的药物组合。

     2、两种降压药物的合用可以相互消除或减少“代偿作用”的发生。在降压治疗的过程中，人体往往会产生一种阻止血压进一步下降的“代偿作用”，这种代偿作用会限制或降低药物的降压效果。

     如长时间使用交感神经抑制剂可乐定，会因为降压后引起肾血流量和肾小球滤过率减少，而引起水钠潴留，这时可选择合用利尿剂以消除可乐定产生的水钠潴留，使降压作用增强。

     3、两种降压药合用可以减少不良反应或药物副作用。

     如钙通道阻滞剂在扩血管、降压的同时会反射性地引起交感神经兴奋，使心率加快，患者常感到心慌不适，若此时合用 β 受体阻滞剂，就可以利用其减慢心率的作用，消除其加快心率的不良反应。

     4、同一类降压药是不能联用的。

     如钙拮抗剂与钙拮抗剂的联用，β 受体阻滞剂与 β 受体阻滞剂的联用。ACEI 和 ARB 的作用相同，都是作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的，因此也不宜将这两大类药物联合使用。

     5、两种不良反应相同或相似降压药物，或两药合用后削弱了降压作用不宜联合应用。

     如 β 受体阻滞剂与异博定合用，可加重或诱发心衰或严重的房室传导阻滞。钙拮抗剂能扩张肾血管，具有利尿的作用，因此临床上不提倡将钙拮抗剂与利尿剂联合应用。

     三、脑卒中急性期的降压药物选择

     处理血压是脑卒中急性期一个非常重要的问题，有人发现脑卒中的死亡率与入院时的血压水平呈“J 型”关系，收缩压在 160-199mmHg 期间死亡率最低，低于160mmHg 和高于 200mmHg 死亡率都比较高[1]。

     血压调控不当，容易加重病情甚至导致死亡，应当根据血压变化的起因釆取相应的治疗措施，以保证卒中发作后良好的脑灌注。

     对于大部分患者无须急于进行降血压治疗，应严密观察病情，分清血压是持续性增高还是暂时性改变。

     对于大面积脑梗后高血压的处理：原则上以降低颅压为主，如果血压仍高(SBP>220mmHg /DBP>120mmHg)，并排除因疼痛、躁动、尿潴留等其他因素引起的血压升高，可适当给予作用温和的降压药物，遵循慎重、适度的原则，使升高的血压缓慢下降。根据每个患者的基础血压水平的不同釆取个体化的治疗原则。

     对需要降压治疗者，首选长效钙通道阻滞剂(如氨氯地平或硝苯地平控释片或缓释片)。降压效果不理想时，再加用 ACEI 或 ARB，上述联合能明显降低脑卒中发生率和病死率，而且不良反应较少。

     近期的临床研究表明，高血压患者发生脑卒中后选用 ACEI 和噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)治疗，对预防和减少脑卒中复发有重要作用[2]。小剂量噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪每天12.5mg-25mg)比大剂量更能有降低脑卒中事件发生。

     但需注意的是脑卒中患者出现颅内压升高时，患者可因库欣反射导致血压升高和心率变慢，此时，应避免使用 β 受体阻滞药降压治疗，以防加重或掩盖病情。另外使用呋塞米降颅压治疗时，有可能使血液粘滞度增加，不利于脑梗死治疗和恢复。

     对于非卒中急性期高血压患者而言，积极有效地治疗高血压是防止脑卒中的最有效和最重要的方法。降压药物的联合应用应在医师指导下进行，达到既增加降压作用又减少不良反应发生的目的。除了上述原则外，在一些特殊情况下，应根据患者自身的情况合理的选择合理的降压治疗方案和药物剂量。

     参考文献：

     1.王立军，墨林。高血压伴脑卒中患者如何选用降压药[J].求医问药，2008,9:10-11.

     2.王喆。高血压合并脑血管病的降压治疗[J].中国医刊。2014,49(6)：6-8.

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