腹腔镜胃癌根治术，学习大咖怎么清扫淋巴结！
2017/4/20 医学界外科频道

    

     李国新教授主刀的腹腔镜远端胃癌D2根治术及腹腔镜全胃切除并保留胰脾的原位脾门淋巴结清扫术，快来看看吧!

     作者丨牟廷裕 林填 刘浩 胡彦锋 李国新

     来源丨中华胃肠外科杂志

     腹腔镜胃癌手术已广泛开展，在追求手术微创化，术后快速康复的过程中，手术的质量与规范直接影响患者的预后及生活质量。

     本文结合南方医科大学南方医院普通外科既往腹腔镜胃癌手术的经验，向同道分享由李国新教授主刀的腹腔镜远端胃癌D2根治术及腹腔镜全胃切除并保留胰脾的原位脾门淋巴结清扫术的两段手术视频，旨在抛砖引玉。

     无论是远端胃切除还是全胃切除术，我们都将胃的游离和D2淋巴结清扫分为以下场景：

     1. 左下区域：

     打开胃结肠韧带，并以胰尾、脾脏为方向向脾曲方向离断胃结肠韧带，在靠近胰尾处上方定位并离断胃网膜左血管，清扫4sb组淋巴结；而后顺势张紧胃大弯侧网膜，紧贴胃壁清扫4d组淋巴结(远端胃切除术中)。

     2. 右下区域：

     回到胃结肠韧带离断处向右侧肝脏方向继续离断胃结肠韧带，完整切除大网膜。而后以胃系膜和横结肠系膜的融合筋膜间隙为手术层面，向十二指肠方向拓展该层面，在靠近胰颈处显露胃网膜右静脉，胰十二指肠上前静脉汇入点的上方离断胃网膜右静脉，并继续拓展手术层面，往往在静脉后方定位胃网膜右动脉，离断胃网膜右动脉后游离十二指肠，清扫第6组淋巴结。而后在十二指肠后壁与胰腺之间扩展手术层面并显露胃十二指肠动脉。在该动脉前方垫腔镜纱后将胃放下，并在十二指肠上方的无血管区剪开肝胃韧带，显露腔镜纱后离断十二指肠。

     3. 右上区域：

     将胃及网膜卷向患者左上腹，显露肝固有动脉，根部结扎离断胃右动脉并清扫12a组淋巴结。

     4. 中央区域(胰腺上缘区域)：

     在胰腺弓背隆起处打开胰前间隙并逐步扩展至胰后间隙，显露Gerota筋膜，在该区域中定位肝总动脉、脾动脉起始段、胃左血管。以肝总动脉为线索向肝固有动脉方向清扫8a组淋巴结并显露门静脉左侧壁，而后沿脾动脉起始段向远端游离11p及11d组淋巴结(全胃切除术中)，在Gerota筋膜处清扫第9组淋巴结并根部离断胃左动静脉。

     5. 左上区域(肝胃之间)：

     助手将胃小弯侧张紧后术者紧贴小弯侧清扫第1、3组淋巴结。

     值得一提的是，我们手术团队自2015年开始采取了两项改良措施，即常规肝脏悬吊和右下区域清扫后先离断十二指肠、再进行后续淋巴结清扫。其中肝左叶的悬吊不仅利于更好地显露术野，并在第5步骤左上区域清扫中最大限度解放助手的左手肠钳；而在进行完右下区域清扫后先离断十二指肠，不仅更方便显露右上区域，更是在中央区域清扫的过程中降低助手显露术野的难度。

     6. 脾门淋巴结清扫：

     在全胃切除术中我们进行脾门淋巴结清扫的技巧就是首先进入靠近胰尾的胰后间隙，游离脾蒂后沿脾动脉由近及远、由干到支、由下向上地清扫脾动脉及分支周围的淋巴脂肪组织，期间离断所有胃短血管直至脾门。

    

    

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