急腹症的诊疗思路，来看大咖视频讲解！
2017/5/11 医学界外科频道

    

     急诊室的患者大概有5%是因腹痛为主诉而就诊，急腹症的常见病因包括急性阑尾炎、泌尿系结石等等。

     作者丨何新华 首都医科大学附属北京朝阳医院

     来源丨医学V直播综合学科

     急腹症的定义

    

     急腹症(acute abdomen)是一组起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理的腹部病症。至今诊断未定、持续时间小于1周的腹痛的一组临床综合征。良性，自限性疾病到需要立即手术的疾病。

     一

     急腹症急腹症常见原因

    

     急腹症常见的病因包括急性阑尾炎、胆石症、小肠梗阻、输尿管结石、胃肠炎、空腔脏器穿孔、消化道溃疡、急性胰腺炎等等。

     女性急腹症的常见病因包括：肠梗阻、盆腔炎、卵巢扭转、卵巢出血、急性胆管炎、急性胆囊炎、输尿管结石、消化道溃疡、胃肠道穿孔等。

     二

     急腹症常用检查

    

     1. 一般检查

     遇到腹痛的病人，常规需要进行视、触、叩、听的全身体检检查。主要是否有肌紧张，是否有反跳痛，是否有压痛等。

    

     2. 实验室检查

     包括血、尿、大便常规，血生化、电解质，肝、肾功能、血、尿淀粉酶和血气分析等。白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度；血红蛋白下降可能有腹腔内出血；血小板进行性下降，应考虑有无合并DIC，提示需进一步检查；尿中有大量红细胞提示泌尿系结石或肾损伤；血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎；严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重；血直接胆红素升高，伴转氨酶升高，提示胆道阻塞性黄疸；尿素氮、肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎。

    

     3. 影像学检查

     包括腹部X线检查，B超、CT、MRI等。腹部X线照片或透视发现膈下有游离气体，对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔，小肠或肠憩室穿孔很有帮助。腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面；麻痹性肠梗阻为全肠道(包括结肠)扩张、积气，是全腹膜炎的特征之一；发现孤立性肠管扩张伴液气面，应考虑闭襻性肠梗阻。怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤，在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片。腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石，胰管结石，胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。

     三

     急腹症的常见诊断

    

    

     1. 诊断急性胆结石性胆囊炎

     超声首选，CT确认诊断；胆结石；超声Murphy征；胆囊壁增厚3毫米以上；胆囊周围积液；

     并发症：气肿性胆囊炎(与糖尿病相关)；

     急性非结石性胆囊炎(长期胆汁淤积导致胆汁的粘度增加)。

    

     2. 脾梗死的原因

     细菌性心内膜炎；门静脉高压；脾肿大；胰腺炎累及脾门；脾脓肿；心内膜炎；结核。

    

     3. 诊断阑尾炎

     症状不典型多达三分之一；

     X线：作用有限。平片异常<50%；

     US：重要成像手段；标准：肿胀、不可压缩的阑尾；大于7毫米。

     4. 诊断左侧憩室炎

     左下腹憩室炎最常见；发生在有已知憩室患者的25%中；典型累及乙状结肠；CT代替了钡剂灌肠。在诊断和除外憩室(非常敏感、100%的敏感性和特异性)，CT在鉴别结肠周围炎和癌肿非常有用。

    

     5. 诊断肠梗阻

     小肠梗阻：常见的原因是由手术后产生粘连，疝气和肿瘤。

     大肠梗阻：机械阻塞通常是由于憩室病或大肠癌。5-10%的病例为肠扭转，最常见乙状结肠。

     CT可用于区分单纯型和闭袢性肠梗阻。

     6. 诊断胃肠道穿孔

     气腹：开始时局部疼痛——弥漫性疼痛。

     胃十二指肠：溃疡或肿瘤；内窥镜所致穿孔； 小肠穿孔少见；

     结直肠：自发破裂：阻塞(肿瘤，扭转)；肠壁易碎(缺血性，溃疡性结肠炎)；息肉切除后穿孔(0.5-3%)。

    

     7. 诊断泌尿系结：

     在CT上，几乎所有的输尿管结石是不透X线，可以发现伴随的炎症。

     8. 诊断泌尿绞痛

     腹部X光片和US对尿路结石的灵敏度低。

     9. 诊断急性胰腺炎

     首选CT表现与急性胰腺炎的临床严重程度相关性良好。

     10. 诊断腹主动脉或髂动脉瘤破裂

     患者中血流动力学不稳定的，US是所使用的首选的成像技术；

     在血流动力学稳定的患者非造影增强CT是首选的初始成像方法，必要时增强扫描。

     四

     急腹症的处理原则

    

    

     尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。暂不能明确诊断者维持重要脏器功能并严密观察病情，采取进一步措施明确诊断。

     诊断不能明确但有下列情况时需手术探查：

     1. 脏器血运障碍，如肠坏死；

     2. 腹膜炎不能局限有扩散倾向；

     3. 腹腔有活动性出血；

     4. 非手术治疗病情无法改善或恶化。

     急腹症临床虽常见，但平凡中蕴藏巨大风险：

     疼痛地形图分类(即在四个象限中腹的一个局部疼痛，弥漫性腹痛，胁部或上腹部疼痛)有助于找到具体问题的答案。因此，与先前成像转诊医师密切合作，对快速，准确的诊断至关重要；

     US和CT已在很大程度上取代了历史悠久的普通腹部X光片。特别螺旋CT和MDCT准许在更短的时间完成检查，具有较大的诊断准确率，并有较少的患者的不适感。

     急腹症之路，任重道远。

    

    

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