切除阑尾的时候，你会检查一下回盲部吗？
2019/11/20 19:23:28 医学界外科频道

    

     要注意细节

     由于症状相似，临床上盲肠憩室炎极易误诊为急性阑尾炎。

     如果单纯地行阑尾切除，不仅不能缓解患者症状，还会延误治疗，导致憩室穿孔、腹膜炎等并发症。

     先来看两个病例。

     例1

     患者男，43岁，因“转移性右下腹痛6小时”入院。

     疼痛呈持续性，可忍，无发热、恶心、呕吐、腹泻等不适。

     查体右下腹麦氏点压痛明显，轻度反跳痛，无明显肌紧张。

     B超示右下腹阑尾区见长约62mm，宽约15mm条管回声，管壁厚约2.2mm，管内透声可，考虑阑尾炎。

     阑尾CT示回盲部似见增粗阑尾，直径约16mm，密度欠均，部分与邻近小肠分界不清，周围脂肪间隙清楚。

     血常规白细胞12.89×10⁹/L，中性粒细胞80.8%。

     入院诊断急性阑尾炎，行腹腔镜阑尾切除术。

     术中见盲肠前壁直径约2.5cm，向外突出之隆起(图1A)，表面充血水肿，触之稍硬，未见坏疽穿孔，考虑盲肠憩室炎。

     阑尾直径约1.2cm，表面充血水肿，未见脓苔，未见坏疽穿孔。

     将盲肠憩室内翻，3-0可吸收线在其周围浆肌层“8”字缝合，包埋盲肠憩室(图1B)，切除阑尾。

     术后病理示：急性单纯性阑尾炎。

    图1 术中所见，A为盲肠憩室，B为盲肠憩室全层内翻缝合后

     例2

     患者男，32岁，因“ 转移性右下腹痛48小时”入院。

     疼痛呈持续性隐痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适。

     查体右上腹及右下腹压痛明显，轻度反跳痛及肌紧张。

     B超示右下腹肠管蠕动增强，回声紊乱，见少许游离液性暗区。

     血常规白细胞17.48×10⁹/L，中性粒细胞83.7%。

     入院诊断急性阑尾炎，行腹腔镜阑尾切除术。

     因腹腔镜下操作困难，中转开腹，探查见阑尾外观无异常，盲肠内测回肠上方有一较大肠脂垂样组织与系膜相连，明显水肿，大小约4cm×2.5cm。

     切开水肿的肠脂垂见其中部有一直径约3mm的管道通入盲肠内(图2)，诊断为盲肠憩室炎。

     将憩室切除，断端用3-0丝线间断缝合3针，并间断浆肌层包埋缝合。与家属沟通后未切除阑尾。

     术中留置盆腔引流管一根，术后3天拔除。

     术后病理：(盲肠憩室周围炎性组织)镜下见少量盲肠黏膜和多量肌肉脂肪组织化脓性炎。

    图2 术中所见，血管钳插入处为盲肠憩室

     01

     极易被误诊的盲肠憩室炎

     尽管盲肠憩室炎被认为是一种少见病，但其实临床上它的发病率并不低。也正因为知晓率低，盲肠憩室炎经常被误诊。

     另一方面，因为盲肠憩室多位于右下腹，而且急性盲肠憩室炎从症状、腹部体征都和急性阑尾炎表现相似，所以在初期常常被误诊为急性阑尾炎。

     虽然钡灌肠和结肠镜检查对盲肠憩室炎诊断率较高，但因为很多患者都处于疼痛的急性发作期，术前往往不适合检查。

     也有学者认为腹部CT比超声在诊断盲肠憩室炎方面更有优势，但问题是当患者被诊断为阑尾炎时，很多外科医生不会再进行CT平扫或增强检查，而是直接进行手术。

     不过值得庆幸的是，腹腔镜阑尾手术已经在大多数医院常规开展，外科医生往往可以因为术中发现阑尾外观正常，盲肠有异常隆起而确诊为急性盲肠憩室炎。

     所以，即使是术前误诊，但仍有可能在术中做出正确的诊断，从而予以正确的治疗。

     而在这期间，有几点值得我们注意：

     单纯依赖症状、体征和B超、腹部CT等检查，不能完全排除盲肠憩室炎的可能，往往需要术中仔细探查回盲部以减少误诊。

     由于盲肠憩室和阑尾的位置比较接近，憩室的炎症可以波及阑尾，造成盲肠憩室炎合并急性阑尾炎。

     如果此时因为惯性思维，术中发现阑尾有明显炎症符合术前诊断只单纯行阑尾切除，不进行全面探查，就会遗漏对盲肠憩室炎的处理，术后患者的腹痛无法缓解。

     所以，在进行腹腔镜阑尾切除术时，不能单纯追求手术速度将术中探查流于形式或仅局限于探查阑尾本身。

     除了要常规探查肝、胆、胃肠等主要器官外，对于容易误诊为阑尾炎的器官或组织，特别是回盲部，一定要仔细探查。

     对于术中探查发现的盲肠憩室炎，无论是单纯性憩室炎还是合并脓肿、穿孔、瘘、结肠梗阻的复杂性憩室炎，一般都建议手术治疗。

     而术中确诊为急性阑尾炎同时发现无炎症的盲肠憩室，因为只有约4%的急性发作概率，可以只进行阑尾切除，憩室不予处理，但是术后要定期检查和随访。

     02

     盲肠憩室炎和急性阑尾炎的细微差别 尽管盲肠憩室炎和急性阑尾炎存在相似的症状，但相比之下盲肠憩室炎还是具有不一样的特点：

     相对长的病程；与长病程不匹配的相对轻的全身症状；呕吐较少；无典型转移性右下腹痛，腹痛常始于右下腹；右下腹压痛和反跳痛不如阑尾炎明显。

     同时，如果在术前考虑到盲肠憩室炎的可能，CT都是不可以帮助鉴别的：

     首先，CT能不能显示阑尾，以及阑尾内有没有积气、粪石，都不能作为诊断或排除急性阑尾炎的依据。

     盲肠憩室炎和急性阑尾炎最大的区别在于炎症中心的不同，前者炎症以炎症憩室为中心，后者炎症以阑尾为中心。

     而且，炎性渗出的范围也有差异，前者更容易累及腹部右上象限，后者多局限于右下象限。

     此外，盲肠憩室炎的盲肠肠壁增厚始于盲肠前壁或后壁，而急性阑尾炎始于阑尾基底部所在盲肠壁，两者累及全盲肠壁时表现相同。

     最后，对于术前就诊断为盲肠憩室炎的患者，如果没有明显的并发症可以先进行抗感染治疗，待症状缓解后常规复查结肠镜，以排除恶性病变的可能。反之，就需要给予急诊手术探查了。

     参考文献：

     [1] 李胜春,郭绍红.盲肠憩室炎误诊为急性阑尾炎5例诊治体会[J],中国微创外科杂志,2018,18(12):1139-1142.

     [2] 李坤炜,田素伟,秦培鑫,等.盲肠憩室炎与急性阑尾炎的临床与CT征象对照分析[J].临床放射学杂志,2014,33(11):1699-1704.

     本文来源：主刀论坛

     本文作者：医护多团队责任编辑：刘凤玲

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