离谱！肺竟然消失了？！
2021/8/27 19:40:00 医学界外科频道
*仅供医学专业人士阅读参考
真实病例带你了解消失肺综合征!
病例简介
图1
一名慢性阻塞性肺疾病(COPD)并巨大肺大疱伴有II型呼吸衰竭的患者，经吸入性糖皮质激素(ICS)+吸入型长效β2受体激动剂(LABA)+长效抗胆碱能拮抗剂(LAMA)、家庭氧疗等治疗，胸闷仍然频繁发作，患者焦虑、烦躁，每日自行使用超量气道扩张剂，对于这类患者，该如何处理？
患者男性，62岁，住院日期：2021年06月22日。
主诉：活动后气促8年，加重1年。
现病史：患者8年前无明显诱因下出现活动后气促，此后反复出现咳嗽气促加重，每于寒冷季节好发，曾予当地医院门诊就诊，诊断为“COPD、肺大疱”，平时规律使用ICS+LABA+LAMA吸入剂吸入治疗。
患者1年前活动后气促症状加重，并呈逐渐加重趋势，近期平素步行速度较慢，行走100米后即出现气促，未吸氧平静状态下指脉氧在85%~90%左右，在家大部分时间处于吸氧状态，每日自行频繁吸入超量气道扩张剂治疗。现为求进一步诊治，门诊拟“慢性阻塞性肺部疾病肺大疱”收入院。
患者病程中，精神胃纳可，睡眠尚可，大小便正常，近1年体重有消瘦趋势。
既往史：有前列腺增生病史，长期服用非那雄胺治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史：不详。
手术外伤史：否认。
输血史：否认输血史。
过敏史(药物、食物等)：否认青霉素、头孢、磺胺类等其他药物和食物过敏史。
个人史：生活规律，饮食健康。否认疫水疫源接触史，否认有毒有害物质接触史。吸烟史30余年，约1包/日，已戒烟4年。
诊断：1.消失肺综合征；2.慢性阻塞性肺疾病B组II型呼吸衰竭；3.前列腺增生。
辅助检查：
2021.06.22 血气分析(吸氧3L/分)：pH 7.342，氧分压mmHg 130.1mmHg，二氧化碳分压mmHg 54.5mmHg，剩余碱 3.40mmol/L，标准碳酸氢根 28.70，氧饱和度 98.60%。
2021.06.23 血常规：白细胞计数 9.09x109/L，红细胞计数 3.97x1012/L，血红蛋白测定 123.0g/L，红细胞比积测定 36.1%，中性粒细胞百分率 74.2%，嗜碱性粒细胞百分率 1.5%，淋巴细胞百分率 10.9%，血小板计数 374x109/L，C-反应蛋白 30.08mg/L。
2021.6.23 肝肾功能电解质血糖：天门冬氨酸氨基转移酶 21.50U/L，丙氨酸氨基转移酶 34.50U/L，r-谷氨酰基转移酶 75.50U/L，总胆红素 5.20μmol/L，非结合胆红素 1.00μmol/L，结合胆红素 0.00μmol/L，总蛋白 60.40g/L，白蛋白 32.07g/L，肌酐 48.20μmol/L，尿素 4.97mmol/L，尿酸 189.00μmol/L，钠 135.78mmol/L，钾 4.05mmol/L，氯 100.15mmol/L，钙 2.16mmol/L，镁 1.02mmol/L，葡萄糖(干化学) 5.78mmol/L。
2021.06.23 心梗三项：肌红蛋白 38.420ng/mL，肌酸磷酸激酶同工酶 1.330ng/mL，高敏肌钙蛋白 0.017ng/mL。
2021.06.23 降钙素原 0.045ng/mL，B型钠尿肽前体 25.200ng/L。
2021.06.22 多导联心电图：窦性心律；S-T段改变(II、III、aVF上斜压低0.5-0.75mm。)；T波改变(I、aVL低平。)；极度顺钟向转位。
2021.06.23 心脏超声检查：心内结构及血流未见明显异常，左室收缩功能正常。
2021.06.23 胸部CT平扫：1.肺气肿，肺大疱；右肺中叶巨大肺大疱伴部分肺组织膨胀不全；2.两肺上叶陈旧灶，两肺少许纤维灶；3.主动脉钙化。
2021.07.13 胸部CT平扫：1.右肺大疱减容术后，右侧胸腔积液；2.左侧肺大疱；3.两肺上叶陈旧灶，两肺少许纤维灶；4.主动脉钙化。
图2-4
入院后完善相关检查，于2021.06.25行全麻下胸腔镜下肺大疱减容术(右侧)，术后予以镇痛、抗感染、止咳平喘、经鼻高流量氧疗(HFNC)等治疗。
术后胸腔闭式引流、肺功能康复等处理，术后第3天复查胸片，提示右侧减容术后肺复张良好，拔除胸腔闭式引流管，肺减容术后患者活动耐量明显改善，不吸氧脉氧达95%，可以在病房自由活动，自诉“以前吸气吸不到底，现在终于可以了”，患者之后经康复治疗后出院。
主任查房：Q＆A
一什么是消失肺综合征？
2014年《新英格兰医学杂志》发表了一篇发表了一篇典型的消失肺综合征。
图5
消失肺综合征又名特发性巨疱性肺气肿，首先于1937年由放射学家Burke提出，指X线片征象中肺大疱缓慢增大而大疱区肺纹理逐渐消失，故而出现消失肺。
1987年Roberts等提出了放射诊断标准即一侧或双侧肺上野肺大疱至少占据一侧胸腔的1/3以上，正常肺实质受压。
二消失肺综合征外科的处理方法：
外科肺减容手术(LVRS)由Brantigan和Muella于1957年提出，即以切除过度膨胀且无功能的部分肺组织，纠正由肺过度膨胀而造成的一些病理生理改变，进而改善呼吸功能。约75%的患者术后有显著的临床改善，但早期手术死亡率高得令人沮丧。1991年，Wakabayashi采用激光切除肺大泡治疗弥漫性大泡性肺气肿获得成功，但术后漏气率高。1995年乔尔·库珀(Joel Cooper)改进了双侧切除技术，用牛心包带缝合和支撑，死亡率显著降低，同时解决了缝钉孔漏气的问题。
2006年美国国家肺气肿治疗实验NETT是评估肺减容手术(LVRS)(608名患者)与药物治疗(610名患者)的最大随机试验。两组的总体死亡率相似。然而，LVRS组的90天死亡率(7.9%)高于药物组(1.3%)。亚组分析显示，对于用力肺活量(FEV)<20%合并均质性肺气肿或一氧化碳弥散量(DLco)<20%的患者，死亡率较高，30天死亡率16%。
电视辅助胸腔镜手术是一种优于外科开胸肺减容术的方式，对比开胸手术，因其创伤小、恢复快、疼痛轻等优势成为更多外科手术患者的选择，但仍然存在术后漏气时间长，住院费用高的问题：2017年沈明敬等的研究发现，胸腔镜手术治疗消失肺综合征手术耗时(50.6±12.3)min，术后胸腔引流管留着(12.4±4.8)d，术后住院时间(13.8±5.6)d，住院总费用(5.50±1.63)万元。
外科肺减容手术禁忌证是相对的，尚无较统一的标准。针对外科治疗的共同的禁忌有：
患有严重的心脏病，如冠心病、肺心病、心功能不全者；患有严重的呼吸系统疾病，慢性支气管炎活动期，哮喘发作期，肺动脉收缩压>45mmHg或平均肺动脉压>35mmHg；动脉血二氧化碳分压>55mmHg，肺间质病，胸膜紧密而又广泛粘连者；近期仍有在吸烟者；一般情况极差不能耐受手术者，或患有其他限制生命的疾病。特殊的、针对非常低的一秒用力呼气容积(FEV1)(<20%预测值)、极低的DLco(<20%预测值)以及无明显靶区的弥漫性肺气肿等，应十分慎重的开展肺减容手术。
综上所述，外科手术治疗肺大泡存在适应征窄、创伤大、并发症多(尤其是长时间的漏气)、费用贵、病死率高等缺陷限制了其在临床的应用。
三消失肺综合征的内科处理方法：
图6
内科的治疗肺大泡则在外科肺减容术的基础上进展了经支气管镜肺减容术(Bronchoscopic Lung Volume Reduction，BLVR)。BLVR是根据肺减容的原理：用支气管镜介入手术使近端空气不能进入、远端支气管/肺泡空气弥散到肺毛细血管循环中而引起肺萎陷，“内科切除”死腔肺组织，从而达到肺减容目的。包括支气管内单向活瓣技术(Endo Bronchial Valve，EBV；Intra Bronchial Valve，IBV)、肺减容弹簧圈(Lung Volume Reduction Coil，LVRC)、生物胶肺减容术(Biological Lung Volume Reduction，BioLVR)、支气管镜热蒸汽消融术(Bronchoscopic Thermal Vapor Ablation，BTVA)以及经气道旁路支架(Airway Bypass Stents，ABS)。
1、支气管内单向活瓣技术(EBV、IBV)
目前有两种支气管单向活瓣:鸭嘴形活瓣(EBV)和伞形活瓣(IBV)。通过支气管镜将单向活瓣植入到肺气肿严重区域的段支气管内，呼气时活瓣打开，吸气时活瓣闭合，将气肿肺叶内的气体释放出来，使该处的肺萎陷，达到肺不张，实现微创肺减容。单向活瓣允许减容后萎陷肺组织内的分泌物排出，减少了阻塞性肺炎的发生。
2020年的荟萃分析支气管内单向活瓣技术可以提高患者FEV1、6分钟步行测试(6MWD)、下降残气容积(RV)及改善了圣乔治问卷(SGRQ)评分，目前应用最广的还是支气管单向活瓣(EBV活瓣)。EBV治疗成功的关键条件之一是靶肺叶与相邻肺叶间不存在旁路通气。故术前使用高分辨率CT(HRCT)及相应软件技术，甚至使用Chartis系统评估是否存在侧支通路。
EBV术后需警惕并发症的发生，以2010年VENT研究为例，分别纳入美国和欧洲共54个中心的重度肺气肿患者492例(美国321名，欧洲171)。12个月内主要的不良COPD急性加重(9.3%)、咯血(6.1%)、和气胸(4.2%)，阻塞性肺炎(1.8%)。
2、肺减容弹簧圈(LVRC)
LVRC原理是将一种镍钛记忆合金制成的弹簧圈经特制的推送装置送达靶区域后释放线圈，弹簧圈自然卷曲呈记忆形态，牵拉相应的肺组织随之折叠、压缩，达到肺减容的目的。2010年Herth等报道了LVRC的第一个临床研究证明了LVRC是一项安全和可行的新技术，非均质性肺气肿患者获益最大。2020年的荟萃分析LVRC可以提高患者FEV1，6MWD，下降RV，改善了SGRQ评分。
LVRC不受侧支通气限制，可用于均质性和非均质性两类肺气肿。但并发症发生率也不低，以RENEW研究为例，该研究1:1随机临床试验调查了315名患者使用支气管内弹簧圈与常规治疗的效果。干预组发生了更多的不良事件：肺炎(20%)，气胸(9.7%)。
3、经支气管镜热蒸汽消融术(BTVA)
BTVA是指通过向支气管内喷入高温蒸汽，引起治疗区域内肺组织急性损伤坏死和凋亡，诱导组织修复及随后的纤维化、肺不张，以达到减少肺容量的目的。
2013年Gompelmann等对44名患者进行相关研究发现术后局部炎症反应虽会短时间内加重症状，但它对肺气肿患者的长期临床症状改善是有意义。
2016年的STEP-UP研究是多中心随机对照研究，70例病例，46例热蒸汽消融，24例常规治疗，与对照组相比，治疗组FEV增加14.7%，RV减少0.30L，SGRQ评分的平均变化为–9.7；与COPD相关的气胸发生率(24%vs0.4%C)和肺炎(18%vs0.8%)。
4、气道旁路支架(ABS)
ABS是通过内镜下在病变肺组织与其相邻的支气管之间建立通路，达到释放气肿肺组织中的过度残余气体，减少死腔，使吸气容量获得显著改善的技术。有旁路存在的肺叶中，气道旁路支架比EBV具有其优势。
但2011年一项由多个生物医学单位共同完成的多中心、随机双盲、假手术组对照的EASE(The Exhale Airway Stents for Emphysema)临床研究试验结果显示，1、3、6、12个月的通气功能、6MWT和SGRQ评分无明显统计学意义，对于严重非均质性肺气肿患者气道旁路术仅能维持短期疗效，主要原因可能是由于支架的闭塞造成。
5、生物胶封堵肺减容术(PLVR)
PLVR是在支气管镜引导下，通过专用的注射装置将一种生物凝胶注射到过度膨胀的靶肺组织，人为的造成局部炎症及纤维化，使靶区肺萎陷伴灶性纤维化，达到肺容量减少的目的。
这个手术直接作用于肺实质水平，不受旁路通气的限制，可同时用于均质和非均质肺气肿，Kramer等进行多中心Ⅱ期临床研究，对20例患者双上肺各2个亚段的病灶进行PLVR治疗。3个月后CT定量分析发现靶肺区域的肺容积减少(895±484)ml。1年后FEV1、症状评分、SGRQ评分等指标均有显著改善。
Refaely等对25例均质型肺气肿患者的研究中同样观察到了类似的现象。其存在缺点：因闭塞气道远端分泌物不能充分引流，可能引起局部感染；随着时间延长，聚合物被分解降低效果。
同时我们认为，很多肺大疱内有分隔，经支气管镜下注入生物胶由于肺大泡内分隔的存在，导致部分肺大疱内无法注入生物胶从而影响治疗效果；如果更换一种方式，内科胸腔镜直视下注入生物胶将很好的解决这个问题。
6.我们近期治疗的其他消失肺综合征病例
病例一：60岁男性，主诉：活动后呼吸困难1年半，加重3月。
图7
病例二：73岁男性，主诉：活动后气促3年，加重5个月。
图8
病例三：男性72岁，主诉：活动后气喘半年余，加重1周。
图9
我们治疗的几例肺消失综合征患者，治疗后无论症状、血气分析结果还是活动耐量都明显改善，其中我们有一例患者术后经历了COPD急性加重，经抗感染、平喘化痰及无创通气后症状好转。
目前外科及内科治疗消失肺综合征的手段都在不断改善，但是呼吸科由于有丰富的肺炎、咯血、气胸及慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)治疗经验，有娴熟的有创/无创通气技术，在病情较重的肺消失综合征患者，内科治疗有一定优势。 专家简介
李强
教授 主任医师 博士生导师
上海同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学中心主任
肺癌诊疗中心主任
大内科及内科教研室主任
上海市医学会呼吸病学分会主任委员
世界支气管病及介入肺脏病学会理事
亚太地区介入呼吸病联盟常务理事
中国介入呼吸病学创新产业联盟主席
中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会主任委员
中华医学会呼吸病分会肺癌学组副组长
罗志兵副主任医师 在职博士
上海同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学中心
世界呼吸内镜协会快速精准诊断专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子治疗分会委员
中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会青年委员
上海市医学会呼吸病学分会肺间质病学组委员
擅长呼吸疑难少见病诊治、呼吸介入、肺癌诊治、胸部影像分析、呼吸危重症的救治。发表中英文论文12篇，获得专利3项。
邓常文
主治医师 医学博士
上海同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学中心
研究方向：干细胞与肺癌免疫治疗
临床擅长：慢性气道疾病、肺部肿瘤规范诊治及免疫治疗
近年主持/参与国家及省市各类基金多项，主持在研国家自然科学基金面上项目1项，发表论文10余篇，参与在研“新型T细胞治疗肿瘤”、“干细胞治疗肺纤维化”等临床试验多项。
Review Editor for《Frontiers in Cell and Developmental Biology》
《Frontiers in Oncology》
刘冬梅
副主任医师 医学在职博士
现任全国睡眠协会青年委员
江苏省肿瘤协会委员，连云港市呼吸协会委员;连云港市肿瘤协会常委
在省级以上期刊发表论文10余篇，擅长呼吸科常见疾病如慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎等诊治
参考文献：
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本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：东方医院呼吸科团队
审核专家：东方医院呼吸科 罗志兵
责任编辑：快乐小杨
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