重磅：亚肝会新版乙肝指南解读
2015/5/28 医学界消化频道
北京大学第一医院王贵强教授解读亚肝会乙肝指南，以及我国慢性乙肝患者的治疗策略。
来源：医脉通
春末夏初，绿意葱茏，在这阳光明媚的时节，由中国医师协会、北京医师协会和北京大学第一医院共同主办的第八届北京感染和肝病论坛于2015年5月15-17日在北京隆重召开。会议期间，医脉通小编有幸采访到本届大会主席，北京大学第一医院王贵强教授。王教授介绍了本届论坛的亮点，分享了慢性乙肝的治疗经验，并对近期发布的APASL新版乙肝指南和WHO乙肝指南做了解读，详情如下：
医脉通：今年我们迎来了第八届感染和肝病论坛的顺利召开。作为大会主席，您能为我们介绍一下，和往届相比，本次大会在选取主题、课程安排以及其他设置上，有哪些亮点？
王贵强教授：从2007年北京医师协会感染科医师分会成立后，每年都会举办一届北京感染和肝病论坛，到今年已经是第八届了。前七届论坛主要面向北京地区的医生，论坛内容受到参会医生的认可和好评，现在我们想把感染和肝病论坛推向全国。今年的北京感染和肝病论坛由中国医师协会、北京医师协会、北大医院共同主办。此外，我们还邀请了国内很多知名专家学者参加本次会议。许多感染和肝病领域的重量级专家在会上做了专题报告，或担任点评嘉宾、主持等。
这届论坛的主要内容与以往相似，还是围绕感染和肝病领域的相关问题展开。但形式上有些变化，增加了病例讨论的比重。比如在5月15日安排了半天的继续教育项目---疑难病例大查房。什么是疑难病例大查房呢？就是大家提出一个病案，有人汇报，之后进行讨论，有专家参与讨论点评。疑难病例大查房非常受欢迎。这种病例讨论不局限于讲者来讲，还有专家参与点评讨论。通过对病例细节的深入讨论加深印象，教会医生一些临床思维。
除了疑难病例大查房，在本届论坛中，有很多环节也是以讨论的形式展开。比如肝癌的内外介入的综合诊治等，邀请不同的专家来讲并讨论，这也是多学科的一种体现。此外，我们还安排了交叉学科的专题报告，如酒精依赖戒断综合征、酒精对肝和神经形成损害等等，这些交叉学科的内容也挺受欢迎。这些内容大家平时不太接触的到，听一听系统的讲解，思路上也会开阔。另外，还有一些内容突出了现在的特色，如埃博拉病毒、新发传染病等。
正值5月15日世界卫生组织乙肝防治指南中文版发布，我们也邀请了国内参与指南制定的学者、国际肝病研究会主席贾继东教授做了WHO指南的解读。也邀请了北大医学部庄辉院士介绍中国乙肝预防的成就与挑战。这对感染科医生治疗病毒性肝炎有很好的借鉴意义。
目前来看，本届论坛的效果还不错，大约有600人参会。今后我们想把这个论坛继续推向全国，不仅是北京，这样受益的人群会更多一些。
医脉通：随着新的抗病毒药物和治疗策略的出现，我国慢性乙肝患者的病情得到一定程度的控制和改善。可否请您介绍一下，目前我国慢性乙肝患者的治疗策略有哪些？
王贵强教授：目前慢性乙肝的治疗药物主要有两大类，干扰素和核苷(酸)类似物，如何用好现有药物是我们面临的挑战。第一类药物是干扰素，基于干扰素的治疗方案具有免疫调节和抗病毒双重作用，且e抗原血清转化率和表面抗原消失比例较高，如果患者对干扰素有应答的话，持久应答率比较高，复发率低。第二类药物是核苷(酸)类似物，核苷(酸)类似物的特点是适用人群广泛，但是需要长期使用。核苷(酸)类似物的选择目前强调首选高效低耐药的药物。此外中国专家也做了的大量工作，并根据中国患者情况提出个体化治疗或者优化治疗策略。个体化治疗，包括在基线时根据患者的情况选择干扰素或者核苷(酸)类似物治疗，治疗过程中通过监测来观察治疗应答情况，如果应答好继续使用，应答不好就换其他治疗方案。最终的治疗目标是实现表面抗原消失，减少肝硬化、肝癌的发生。
目前慢性乙肝的治疗有几个重要环节，包括基线表面抗原定量、转氨酶水平检测、DNA水平检测，这些对治疗应答起预测作用。本届论坛上厦门大学夏宁邵教授详细介绍了核心抗体定量对疗效的预测作用。夏教授认为，不论是对基于干扰素的治疗还是对核苷(酸)类似物的治疗，核心抗体定量都有很好的预测价值。提示核心抗体定量可能是基线预测疗效的新指标。
对于e抗原阳性慢性乙肝的治疗，首先应该选择干扰素。虽然干扰素不是100%有效，但其e抗原血清转换率较高。核苷(酸)类似物中可以选择替比夫定，替比夫定的e抗原血清转换率比较高，但耐药风险比较大，一定要进行优化治疗。如何优化治疗呢？首先是基线选择，如基线病毒载量不太高，转氨酶水平比较高，核心抗体定量比较高，可以用替比夫定治疗，但在治疗过程中需要定期监测随访。如果疗好的话继续用，如果疗效不好的话，就要换用其他方案。在侯金林教授的EFFORT研究中就提示我们，通过优化治疗的策略会大大降低核苷(酸)类似物耐药的发生，提高e抗原血清转换率。
医脉通：在今年的亚肝会上对新版APASL乙肝指南的主要推荐意见进行了公开评议和讨论，虽然指南正式版还未发布，可否请您提前透露一下新版指南有哪些重要的更新意见？与近期WHO发布的乙型肝炎治疗指南相比有哪些不同？
王贵强教授：在今年土耳其亚太肝病会议上修订了APASL乙肝指南，但是指南正式版还未发布。与美国指南、欧洲指南比较，此版修订指南的确有一些变化，包括以下几个方面：
第一是强调停药持久应答的问题。这一点在上一版欧洲指南也有体现。修订版指南强调停药后持久的e抗原血清学转换或持久的表面抗原消失。
第二是对药物的推荐有变化。优先推荐核苷(酸)类似物，其中强效低耐药的药物如恩替卡韦和替诺福韦作为主要推荐药物。
第三是强调基于干扰素的治疗中应答指导的治疗原则。如果用干扰素治疗，需要根据24周或12周的治疗应答决定下一步的治疗，应答好的话就继续使用，应答不好的话调整用药。对于B和C型慢性乙型肝炎患者，应用聚乙二醇干扰素治疗24周时需要进行应答评价，若HBV DNA下降< 2log10，且定量HBsAg定量>20000IU，则不适应继续干扰素治疗，应该及时调整应用核苷类药物治疗，对A和D型患者，12周就需要进行相应的评价。这一点和NICE指南相似。
我个人觉得对于e抗原阳性慢性乙肝患者，用干扰素也好，用替比夫定或其他核苷类药物也好，e抗原血清学转换是很重要的治疗节点。
第四是适应症选择里细化了转氨酶的几个不同层次，比如转氨酶大于2倍的患者，与原来推荐的一样；转氨酶1-2倍之间的，如果病人25岁以上，有肝癌、肝硬化家族史，强调需要治疗。而中国指南原来推荐40岁以上的患者接受治疗，这里降低到25岁以上。对转氨酶轻度高，但没有达到1-2倍以上，建议做无创肝纤维化评估或者肝穿，如果存在明显的纤维化和坏死，建议治疗。
第五是关于停药时机，修订的指南中尤其对核苷(酸)类似物的治疗建议有比较大的变化。对e抗原阳性慢性乙肝，出现e抗原血清转换以后，建议巩固治疗三年，再考虑停药。对于e抗原阴性慢性乙肝，出现表面抗原消失后，至少巩固治疗1年。
WHO乙肝指南是针对发展中国家，尤其是经济欠发达的国家所制定的。其中建议应用的治疗药物是核苷(酸)类似物的治疗，没有关于干扰素治疗的建议。WHO指南认为发展中国家干扰素价格太贵，卫生条件比较差，对干扰素治疗过程中的监测随访不是特别有利。而核苷(酸)类似物强调选择强效低耐药药物，并且长期使用的策略。此外WHO指南还强调了无创肝纤维化APRI这个诊断指标。WHO乙肝指南是针对发展中国家制定的指南，有一定的局限性，我们可以参考一些内容，但是该指南不完全适用于中国的情况。目前中国药物的可及性、检测技术都是到位的。对此WHO指南，个人认为有些内容可以借鉴，有些不适合中国国情。
医脉通：谢谢王教授的精彩讲解。
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