史上最全手术缝合操作技术大总结
2015/5/31 医学界消化频道
来源：新浪博客“王重阳的博客”
缝合(suture)是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。
合适的缝线对于减少创伤、对合切缘、精确吻合和避免死腔形成起到重要作用；损伤部位及组织纤维的排列方式也是决定缝线取舍的重要因素。
缝合材料分为不可吸收性(Nonabsorbable)和可吸收性(Absorbable)。丝线、棉线、金属丝以及某些合成纤维(Nylon、Prolene等)属于不可吸收性；肠线(Catgut)和某些合成纤维(Dexon、Vicryl、PDS等)属于可吸收性。
以皮肤间断缝合为例说明缝合的基本步骤：
(1)进针 缝合时左手执有齿镊(toothed forceps)，提起皮肤边缘，右手执已夹住针线的持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，注意针与被缝合组织垂直，经皮下从对侧切口皮缘穿出。
(2)拔针 针体前半部穿出组织后，即可用有齿镊顺针前端顺针的弧度方向外拔，同时持针器从针后部顺势前推；还可由术者将已穿透组织的针体后半部松开，然后用持针钳夹住已穿透组织的前半部，拔出缝针，带出缝线。
(3)出针、夹针 当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体(后1/3弧处)，将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。
缝合的基本原则
(1)要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘边距及针间距必须均匀一致(一般腹部皮肤针距1 cm、边距0.5 cm，肠吻合针距0.3 cm)，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。
(2)注意缝合处的张力。切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧过松。过紧造成卷曲、重叠甚至组织切割和缺血坏死；过松则遗留死腔，易形成血肿并招致感染。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。
(3)缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。
缝合的分类及常用的缝合方法
介绍缝合的方法很多，各类方法相互交叉，目前尚无统一的分类方法。按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类；每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种；按缝线与缝合时组织间的位置关系分为水平缝合、垂直缝合；有时则将上述几种情况结合取名。按缝合时的形态分为毯边缝合、荷包缝合、半荷包缝合、U字缝合、8字缝合、T字缝合、Y形缝合等。另外还有用于特别目的所做的缝合，如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。
连续缝合的优点：1.不但创口对合完善，且有止血作用；2.缝合较快，可节约时间，节省缝线；3.打结少，减少异物刺激。和间断缝合相比的缺点：1.如一部分缝线断裂滑脱，则全部松脱；2.遇感染需拆除部分缝线时则全部裂开；3.如有渗液、渗血，则积聚在缝线层下。
常见缝合方法简介：
1.单纯缝合法(simple suture)：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。
(1)单纯间断缝合(simple interrupted suture)：又称结节缝合，操作简单，最为常用。每缝一针单独打结。多用在皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、腱膜、子宫肌层、阴道壁、会阴的缝合，尤其适用于感染创口或有感染可能伤口的缝合，便于及时拆线、引流，不影响邻近缝线。缺点是可能组织对合不整齐。还有一种特殊的皮肤、皮下脂肪一次性双环结缝合。
(2)单纯连续缝合法(simple continuous suture)：在切口一端缝第一针后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。常用于腹膜、筋膜、阴道的缝合。
(3)连续锁边缝合法(continuous lockstitch suture/blanket stitch)：又称毯边式缝合，缝合过程中每次将线交错固定，始可缝下一针，操作省时，止血效果好，对合更整齐。多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合，卵巢切口缝合，剖宫产子宫肌层及全子宫切除阴道残端的缝合等。
(4)8字缝合(8 figure's suture/figure of eight suture)：又称双间断缝合，由两个相连的间断缝合组成，缝合线在组织深面交叉，形似8字。缝扎牢固省时，如张力过大的筋膜的缝合、次全子宫切除的宫颈残端缝合、全子宫切除的阴道残端缝合以及缝扎出血区等。
(5)贯穿缝合法(suture ligation)：也称缝扎法或缝合止血法。缝合要点是将钳夹组织的血管钳平放，从血管钳深面的组织穿过，依次绕过进针点两侧的钳夹组织后收紧结扎。此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时，如脾蒂的缝合结扎等。
2.内翻缝合法(inverting sutures)：缝线不穿透粘膜，穿行于浆肌层和粘膜层之间，使创缘部分组织内翻，外表面保持平滑，对合良好，减少粘连。如胃肠道、膀胱等空腔脏器的缝合。
(1)单纯间断全层内翻缝合(simple interrupted varus suture):一侧粘膜进针和浆膜出针，对侧浆膜进针和粘膜出针，线结打在腔内同时形成内翻。常用于胃肠道吻合。
(2)间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特(Lembert)缝合法。进针方向与切缘垂直。常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层(seromuscular)、子宫壁切口缝合。
(3)间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得(Halsted)缝合法。进出针点连线与切缘平行。多用于胃肠道浆肌层缝合、修补穿孔、子宫壁切口缝合。
(4)连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏(Cushing)缝合法，如膀胱、胃肠道浆肌层缝合，中期妊娠剖宫取胎最后一层子宫肌层缝合(将其下方的缝合线包埋好)。
(5)连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔(Connells)缝合法，和Cushing法类似但穿透粘膜层。如胃肠道前壁全层缝合。
(6)荷包缝合法(purse-stringsuture)：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定、肿瘤摘除后的空腔封闭等。
(7)半荷包缝合法：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻加固等。
3.外翻缝合法(everting sutures)：使创缘外翻，被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑。如血管和松弛皮肤的缝合或吻合，还可应用于腹膜、胸膜缝合。
(1)间断垂直褥式外翻缝合法(interrupted vertical mattress suture)：切缘对合整齐，且有止血作用。如腹壁创口，子宫肌瘤挖出术子宫壁创口及阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等不缝脂肪层的皮肤缝合。
(2)间断水平褥式外翻缝合法(interrupted horizontal mattress suture)：多用于大血管吻合修补，保证血管内面光滑。
(3)连续水平褥式外翻缝合法(continous horizontal mattress suture)：多用于血管壁吻合及腹膜、胸膜的缝闭。
4.减张缝合法(retension suture)：对于缝合处组织张力大、全身情况较差、污染重时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘2~2.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离3~4cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。
5.皮内缝合法(endothelial suture/intradermal suture)：可分为皮内间断及皮内连续缝合两种。皮内缝合可应用眼科小三角针、小持针钳及0号可吸收线。缝合要领：从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的真皮层，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。此法缝合的优点是对合好，愈合仅切口疤痕，无针眼疤痕，外表美观。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口，会阴切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。
6.皱缩缝合：此种缝合常用于卵巢悬吊术，使卵巢韧带缩短或用于缩短圆韧带以矫正子宫位置。亦可用于阔韧带囊肿摘除后关闭阔韧带开口。
7.肌腱的缝合：肌腱断裂最常见于外伤。肌腱完全断裂时，应尽早进行缝合，否则断端挛缩，手术困难，甚至会丧失该肌功能。由于肌腱纤维易被纵向分离，故缝合时有其独特的方法。缝合时先将两断端拉出，用血管钳或两枚针头固定断端，再用锋利刀片切除肌腱断端少许，按图进针，收紧缝线后结扎。
(1)双十字缝合：简单实用，组织损伤轻微，适于多数肌腱缝合。
(2)双8字缝合：适用于较粗的肌腱断裂缝合。
(3)细小、扁平的肌腱可作单纯侧壁间断缝合。
还有几种有趣的皮肤缝法：
1. Near-Far-Near-Far：可促进外翻，抬高深部组织。
2. Far-Near-Near-Far：可促进内翻，减小张力。
3. Near-Far-Far-Near：可维持较薄皮肤的张力，如眼睑的缝合。
4. Space-Obliterating：真皮里多缝一圈，可大范围的平衡张力。
5. Pulley or Loop：类似滑轮效应，可减少缝线对皮肤表面的压强。
6. Half-Buried：减少疤痕和坏死机会，用于嘴唇、眼睑、发际周围等。
随着科学技术的不断发展，除缝合法外，尚有其他的一些闭合创口的方法，如吻合器，封闭器，医用粘胶，皮肤拉链等。
关于折线：皮肤切口一般在缝合后4天内，创缘的连接要靠缝线，术后6-7天，创缘愈合迅速加固，即可拆除缝线，术后10-12天，创口已相当牢固。一般头、面、颈部在术后4-5日拆线，下腹部、会阴部在术后6-7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7-9日拆线，四肢手术10-12日拆线(近关节处可适当延长)，减张缝线14日拆线。拆线时，应注意不使原来显露在皮肤外面的线段经过皮下组织。其方法是，缝合的皮肤切口用碘酊，酒精消毒后，用镊子夹住线接头向上提起，将埋于皮下的缝线拔出1-2毫米，然后剪断该段缝线向切口对侧皮瓣迅速抽出缝线。
Essential techniques in operation
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