胃镜操作心得——如何观察（二）
2015/8/17 医学界消化频道
本文是钟德金老师在中国医大一院学习胃镜的时候的笔记整理而来，主要就是胃镜操作的基础知识，包括解剖和操作基础以及相关的基础知识，对非常多初学胃镜的医师带来了巨大的帮助。
作者：厦门长庚医院消化内科 钟德金
胃体的观察
观察完胃底及贲门后，可以左右旋转镜身向前送镜观察胃体，看着胃体小弯向前送镜，这时候是观察胃体小弯侧的最好时机，同时可以旋转观察胃体的大弯及前后壁，送镜到达窦体交界的时候——也就是看到胃角后，左手松开大旋钮，镜身靠弹性自然复位，回复到伸直状态，视野正是窦体交界，我们就可以边退镜边观察胃体了。
一边退镜一边充足气可以充分观察胃体大弯及前后壁，这样胃体就毫无遗漏的观察全了。胃体腔类似隧道，下方大弯侧粘膜皱襞走行呈脑回状，皱襞间的粘膜无法观察清楚，必须充足气体使其充分展开才可以观察清楚，充足气体的标准就是粘膜皱襞呈指状分开就可以了，如果皱襞完全消失、大弯粘膜完全展开则是通气过度的表现(过度通气后患者腹胀难忍，恶心反应加重)，胃体上方小弯为胃角的延续部(但是这时候小弯观察不好，可是前面我们已经观察过了)，左右分别为胃体的前壁及后壁，可以调节小钮观察前后壁，也可以依靠旋转镜身来观察前后壁(轻轻up大旋钮的时候左右旋转镜身)。如下图所示，大弯、后壁、前壁、小弯无一遗漏。
胃体较大可分为上、中、下部，中部又称为垂直部，由于其后壁与胃镜面呈切线关系，因而易遗漏病变，可调整弯角钮向右观察，但是有的时候这样的效果并不是很好，我们的做法是一边右旋镜身，一边up大钮，使镜身先端部略屈曲的状态下，在底体交界底旋转半周，也可叫做J型翻转(区别于胃底贲门的观察，高位、低位翻转是U型翻转)，这样就可以仔细的观察胃体后壁及窦体交界了，观察结束后一边左旋复位，同时使大钮复位，旋转过程中我们打旋钮的幅度要以看清楚腔为目的，一定要看着腔保持清晰的视野的情况下旋转和观察，当然也可以左旋观察，但是比较而言不是很方便，而且姿势也不是很优美。
旋转时机：退镜至底体交界时，当看到大弯皱襞逐渐远离视野的时候(或者看到视野的右方后壁出现向右的急转弯的时候)即可旋转——此时镜身前端伸直几乎垂直于大弯所在的平面。这时候轻轻的边旋转镜身边up，就可以将胃底体交界大弯及底体交界处的胃体前后壁都看清楚。第一副图片为正常观察时的图像，后壁显示不佳；下面八副图片顺次显示了左旋过程的图像变化过程，第八附图底体交界后壁位于视野的左下方此时后壁可以充分显示，倒镜时候观察不清的底体交届大弯侧亦可以清楚的观察。注意：右旋时视野逆时针方向旋转，左旋时视野顺时针方向旋转 ，与内镜的旋转方向相反。如果我们不这样话，就很容易遗漏胃大弯底体交界还有前后壁的底体交界的病变，因为，单纯的正镜观察或者倒镜观察都无法理想的显示这个部位。
食管、贲门的观察
结束胃部观察后，应吸净胃内气体，以减少腹胀(胃镜处于胃体中吸气)，将胃镜退至食管下方，正面观察贲门口——为了保持贲门口充分扩张可以先观察贲门之后再进入胃内吸净胃腔内残留气体，并注意观察贲门启闭情况。食管全长约20——25cm，等分为上中下三段，食管下端是食管炎及食管癌的好发部位，应仔细观察，白色齿状线，呈犬牙交错状，是胃部腺上皮与食管鳞状上皮交接部位(SCJ)。
关于胃食管交界的标志：
a、胃粘膜皱壁消失处之上数毫米至1厘米为胃食管交界部(GEJ)的标志，位置相对比较恒定；
b、在胃His角水平有一横行的粘膜皱襞为胃食管交界在腔内的表现，也表示胃食管交界。
c、 齿状线是胃部腺上皮与食管鳞状上皮交接部位(SCJ)，是两种粘膜的交界线，位置是可以发生变异的，比如Barrett食管的时候。
下面四幅为食管下段图，前两图示其粘膜血管为较密集的纵行排列，后两图可见齿状线。注意：齿状线与胃食管交界部二者不是同一个概念，二者部位比较相近，但是并不是同一结构，前者用于描述粘膜的交界，为食管粘膜鳞状上皮与胃粘膜柱状上皮的分界线，位置可变，可以因为疾病等原因(如Barrett食管)而发生改变；后者用来定义胃与食管的肌性连接，位置相对比较恒定。
关于食管各壁的判定：由于食管为一直行管道，其定位与胃及十二指肠不同，进镜后没有任何旋转的情况下，视野的上方为右侧壁，下方为左侧壁，左侧为前壁，右侧为后壁，但是镜身旋转的时候会发生改变，难以判断的时候可以依据食管内残留的液体来判断——液体潴留侧为左侧壁；食管中段有左心房压迹(左侧壁)，并可见搏动运动；亦可见支气管压迹(前壁：距门齿约26-27厘米)；上部胸部食管被后方的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁，如下图3所示。
中部是食管憩室的好发部位应予注意。本组的四张图片为中段食管，血管呈树枝状并可见左主气管压迹(前壁)，在食管的前壁由右上方走向左下走行。
胃内图像不变的规律
正镜时小弯、后壁、大弯、前壁、小弯是按顺时针排布，无论如何旋转；反转观察时排列顺序为小弯、前壁、大弯、后壁、小弯呈顺时针排列，比如小弯在视野的上方时候，左侧为后壁，右侧为前壁；小弯在视野的下方时候，视野左侧为前壁，视野右侧为后壁，大弯的对侧就是小弯；确定大弯、小弯中的一个后即可确定前壁和后壁(胃体腔以纵行皱襞定位大弯；胃窦腔以胃角定位小弯；胃底部镜身后与小弯相连续，胃底穹窿部远离镜身处与胃体大弯侧相连)。可以这样记忆：看到镜身则前后对换。如下图所示，前一组为直视观察，后一组为倒镜观察时所见；蓝色箭头所指为前壁，只要是视野中看到镜身前壁和后壁就和直视时候互换。
黏液湖吸引时的注意问题
在左侧卧位时，胃底与胃体上部交界处位于胃内最低部位，此时有胃液贮留，称为黏液湖。要想看到黏液湖下面的胃粘膜，就要吸净黏液湖，吸引黏液湖的时候，可以正镜吸引也可以倒镜吸引，应防止吸引的时候误吸胃粘膜引起副损伤，正常吸引时，吸引器的声音是连续的，视野中可以看到水在晃动的影像。
在此有几个需要注意的问题：
注意1：吸引时候最好使镜身平行于液面，即视野中一半是黏液湖一半是胃腔(即能够看到液气平面)；
注意2：吸引的时候，随着粘液湖的减少胃体的粘膜会逐渐上抬(胃腔内的水和气体减少，胃腔回缩)，所以应该边吸引边up，使镜身尖端部也随之上抬，防止吸引到胃体大弯的粘膜；
注意3：吸引时吸引器的声音应该是连续的，若听到出现断断续续的声音则很有可能是吸到胃粘膜了；吸引时视野变为红色时候，或者听到“扑”的一声后吸引器的声音中断，一定是吸到胃粘膜了，应立即停止吸引；
注意4：倒镜吸引的时候一定要看清楚胃底后再吸引，若胃底有静脉曲张则不宜靠近吸引，以免误吸曲张静脉，引起上消化道大出血(乙肝阳性的病人尤其要注意)。
注意5：吸引粘液湖时：观察胃底后，左手的操作部稍微过度右旋时胃镜前端即浸入粘液湖，即可吸引粘液湖；也可以不动操作手柄，右手向左推镜身的体外部分或者是右旋镜身，同样可以起到右旋的作用，有利于吸引粘液湖，且姿势更优美。
注意6：：对于黏液湖中混有食糜，不能够吸引的时候，可以注入清水稀释黏液湖后方便观察和吸引，或者改变患者的体位(变为平卧位或者仰卧位，很方便也很有效)，以便观察原来黏液湖下面的粘膜。
讨论1：右旋的优势
低位翻转时轻度右旋看到胃体小弯侧后再提拉镜身，胃角在视野中处于1点-7点位置时右旋，胃体小弯侧转至视野的上方，胃镜前端沿着胃体小弯侧退回胃底，胃镜始终在粘液湖上方，可以充分观察胃底及贲门；反转观察胃底时，左旋提拉镜身也可到达胃底，但是胃镜前端会在粘液湖中穿过，会有无视野的时候，相对不安全。而且左旋的姿势下如果要是取病理或者进行治疗都十分不方便——左手手柄位置过低、助手配合会比较困难。
讨论2：无痛胃镜检查时候粘液湖的吸引
无痛胃镜检查时候，患者处于麻醉状态，检查过程中我们一定要特别注意误吸的风险。
从胃镜进入口腔开始我们就要注意吸引，如果发现病人口腔、咽部及食管内残留粘液一定要充分吸引干净，防止发生误吸。
通过贲门进入胃体后，如果看到粘液湖液体量比较多最好马上吸引一下，防止发生误吸的风险。如果遇到胃潴留的患者，无法有效吸引时候，一定要非常小心，必要时候果断结束操作，而且这时候在退镜前一定要充分吸尽胃腔内残留气体。
无痛胃镜检查结束后，在胃镜退出贲门前一定要充分吸净胃腔内残留的气体，最好是进到胃窦后从胃窦开始充分吸气，保证检查后胃腔内没有较多气体残留；因为胃腔充气较多时候，容易诱发恶心呕吐，在病人苏醒前一旦发生呕吐，就会有很大的误吸风险。无痛胃镜检查，退出食管的过程中也要充分吸引食管内残留的粘液，防止发生误吸。
无痛胃镜检查的时候，对于高度怀疑有胃潴留，而又必须要进行胃镜检查且操作时间估计比较长的病人——比如胃窦癌合并幽门梗阻、胃潴留的病人，尽管进行了充分的禁食、胃肠减压，可是往往胃里还是会残留很多潴留物，直接无痛胃镜检查操作风险比较大，这时候使用口咽保护管就是一个不错的选择，可以给病人直接使用口咽保护管的口咬，口咽保护管套在镜子根部，需要使用就插进去，不需要的话也不会对检查有影响。
关于送气的注意问题
注意1：在刚刚进入胃体腔观察不清的情况下，不可盲目过度送气，不但影响进镜通过幽门，而且当胃内有较深的溃疡或十二指肠球前壁溃疡时很容易发生穿孔；进镜的时候，原则上看到腔就不需要送气了，否则不仅增加进镜的难度，而且会增加患者的不适感；
注意2：过度过早送气也会加重病人的不适感；应在退镜观察胃体时为了充分扩张胃体时送气，以观察大弯皱壁之间有否病变，胃腔已经充分胀起时就不要再送气了，褶皱之间分开可以看清楚就可以了，没有必要完全展平，否则患者会非常不舒服，充分观察后在退出胃体腔前应该吸净胃内的气体，以免引起患者不适；视野模糊时候可能有粘液附于镜头，可以给水冲洗，保持视野清晰。
关于观察的几个特殊部位
关于“三个三”的问题——三个观察不到的部位、三个容易漏诊的部位、三个容易被挡住的部位，分别是——
三个不容易观察到的部位：食管入口、贲门、球降交界；
食管入口：1、一边送气一边观察，退镜时候好于进镜时候；2、粘膜贴的非常近的时候可以先稍微进镜推一下粘膜迅速送气、稍后退往往可以获得比较好的视野；3、必要的时候透明帽也是一个不错的选择。
贲门：1、翻转倒镜观察；2、退镜时候直面观察的时候，不要先吸净胃内的气体，保证胃内充盈状态，变充气边观察，观察的时候可以配合镜身稍微前后运动；3、如果是常规胃镜检查的时候，嘱病人深吸气后屏气，这时候膈肌下移，齿状线及部分贲门就会充分暴露出来，方便我们仔细观察、拍照或者是活检。
球降交界：1、球降交界病变不好观察的时候，先进到降部，然后缓慢退镜，一个皱襞一个皱襞的向后退，直到看到病变，需要配合左右旋转及旋钮调整；2、进到降部出来后，球降交界相对变“直”，内镜在球部轻轻up右旋并且回拉镜身可以获得相对比较好的视角，但是活检会有点难度。
三个容易被挡住的部位：大弯皱襞间、粘液湖下面、贲门小弯镜身后
大弯皱襞间：比较好解决，只要有耐心充分充气就好了，皱襞展开——不需要完全展平、展开就好；如果镜子送气不好可以使用50ml注射器充几管气体，只要充气之后就很好观察了。
粘液湖下面：1、耐心将粘液湖吸引干净——至少要清清楚楚暴露下面的粘膜；2、对于黏液湖中混有食糜，不能够充分吸引的时候，可以注入清水稀释黏液湖后方便观察和吸引；3、是在无法吸引的，可以改变患者的体位(变为平卧位或者仰卧位，很方便也很有效)，以便观察原来黏液湖下面的粘膜，也可以做到全面观察；4.大量胃潴留实在没有办法，只好择期复查了。
贲门小弯镜身后：翻转观察时候，左右旋转镜身分别暴露小弯镜身后的的粘膜，
三个容易漏诊的部位：十二指肠降段内侧壁、底体交界后壁、胃体后壁
十二指肠降段内侧壁：进到降部后先稍稍进镜，消除掉镜身弹性的力量，稍稍up左旋缓慢退镜观察，可以反复尝试。实在看不清楚，还怀疑有问题，可以换用十二指肠镜观察。
底体交界后壁、胃体后壁：胃体后壁的观察可以退镜时候up加上右旋观察；底体交界后壁可以做J型翻转观察(见前文胃体观察)。
关于粘膜交界的问题：两种不同的粘膜的交界部位是早癌的好发部位，需要特别注意，这些部位依次有：
齿状线——胃底贲门腺与食管交界的地方，也是胃粘膜的柱状上皮和食管的鳞状上皮的交界部位；
胃体小弯靠近胃角处——胃窦腺与胃底贲门腺交界的地方， 这里也是溃疡的好发部位，随着年龄的增大此分界线会逐渐上移；
幽门部——胃窦腺与十二指肠腺交界地方。
作者简介：钟德金，2001年毕业于黑龙江省牡丹江医学院，之后就职于牡丹江医学院附属二院消化内科2007年~2010年中国医科大学附属第一医院消化内科硕士研究生，毕业后就职于厦门长庚医院消化内科至今。
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