东方胆胰内镜论坛精粹——ERCP并发症那些事
2015/9/28 医学界消化频道
第七届东方胆胰内镜论坛刚刚落下帷幕，编者搜集了会议的相关资料，精心挑选了ERCP操作的其中一点整理了如下内容，今天，让我们来共同学习一番。
来源：医学界消化频道
作者：小芳
认识ERCP的真面目
ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首字母(Encoscopic RetrogradeCholangio—Pancreatography,ERCP)，是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)，胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗。
图：ERCP操作示意图
从这张图上我们可以看到，消化系统几乎占据1/2，在庞大的消化系统中，内镜操作部分有多少呢？也就一点点，但，事实上，这一小点却有大能量。
走进ERCP术后世界
ERCP是消化内镜中最难、并发症发生率最高的一种操作技术，通过文献检索发现，并发症总发生率在5%-10%之间，死亡率可以达到0.5%-1%之间。并发症的很多后果不仅需要医生在手术操作时进行注意，同时也需要相关护理人员进行密切观察，并予以配合医生。
编者特将临床常见并发症罗列如下：
1、急性胰腺炎：最为常见、也是最受到重视的
2、出血：EST术后常见
3、急性胆管炎
4、穿孔
5、低血糖
6、结石嵌顿
逐个击破ERCP并发症
1、急性胰腺炎：术后12h内出现血淀粉酶增高，并出现持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐。
原因：
1)胰管内注入过量造影剂，使胰管内压力增高，从而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶增高；
2)反复胰管内显影(技术、解剖因素、憩室等)；
3)导丝、导管、取石篮等造成胰管内的机械损伤；
4)乳头水肿、影响胰液排泌；
5)共同通路，括约肌痉挛，胆汁反流进入胰管；
6)乳头切开，造成胰管开口周围组织凝固；
7)存在梗阻因素(结石、肿瘤)；
防治：
1)选择性插管(避免胰管显影)
2)提高操作技术(操作时间不宜过长)
3)不要过分强调成功率
4)确定插入胆管后再注入造影剂
5)存在梗阻因素者，放置引流
6)可能出现胰腺炎者收入院进一步观察
7)预防药物的应用
2、急性胆管炎：腹痛、发热、寒战、黄疸、腹部查体腹膜刺激症状，胆囊积液时可扪及胆囊，但肝内胆管梗阻致胆管炎时腹部可无特异体征。
防治：
1)手术操作时间很重要，最好控制在30min，重要的事情说三遍!减少暴露时间，减少感染的几率。
2)内窥镜的清洗一定要合乎标准，编者根据会议提要后又查询得知，洛杉矶时报5月28日曾报道，在加州大学洛杉矶分校内窥镜感染已增至了八例，其中有三人死亡。由Cedars-Sinai医学中心统计出的3月份数据显示，已确诊的有四例患者因使用奥林巴斯内窥镜后感染耐药菌患病，此外，美国其他的医院也有类似的“超级细菌”的感染事例，疑似与内窥镜的清洁有关。但在中国，此类事件报道较少，参会者认为可能是中国抗生素运用的频繁，掩盖了此类问题。
3、术后穿孔：发生率为0.3%-0.6%，EST操作中，可以扩大操作空间，但有利必有弊，常见并发症就是穿孔。严重者会出现腹膜后穿孔，致死率可达到17%，主要是因为切开长度超过胆胰括约肌的肠壁内部分；腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂；其中可能的原因有：1、切开方向偏移2、切开过大；3、疾病本身的原因：4、结石过大造成撕裂。
4、术后出血：是较为常见的问题，术后第二天出现黑便，考虑是由于胆管破裂粘膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血。10%-30%的EST可见镜下出血，约1%-2%出血患者需要处理；出现这种情况是因为：
1)切的过快过深导致方向把握不准；
2)电离不足可能会止血不够，混合电流出血率较单纯电离低。
3)疾病原因和机械原因不做赘述。
预防性止血夹的运用，文献上较为推荐但临床上少用，临床可能会进一步导致新的出血。
5、结石嵌顿
原因：
1)结石过大过硬过多；
2)经验不足导致乳头切开大小不够；
3)不恰当的使用器械种类，如，没有通过准确判断来决定是否使用碎石网；
4)器械选择错误却执着的强行拉拽，甚至有可能造成撕裂伤；
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