治疗上消化道出血的经验汇总
2015/9/30 医学界消化频道
上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。
来源：医脉通 整理
一、上消化道出血原因
上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可归纳如下：消化性溃疡(50%)，食管胃底静脉曲张(20%)，肿瘤(7%)，血管畸形(6%)，糜烂(5%)，Mallory-weiss撕裂(5%)，其他(7%)。
二、急诊内镜
对于上消化道出血需要采取急诊内镜，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24～48小时内进行，诊断正确率达95%以上。
三、上消化道出血的治疗
上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。
1、综合治疗措施：
※ 吸氧、保持呼吸道通畅，监测生命体征。
※ 禁食：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者，应严格禁食，直到出血停止，逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。
※ 建立静脉通道，尽快补充血容量
(1) 首选晶体、平衡盐液。
(2) 出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素<70g/L，收缩压<90mmHg为输血的指征。门脉高压并上消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血。
(3) 开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。如血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。
(4) 老年人病情重应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血及血浆，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病，新鲜血浆中韩较多活性凝血因子。
2、止血措施
一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。
※ 制酸药物
(1) 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。
(2) 抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，能部分恢复血小板功能，使凝血反应得以进行，使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓。
(3) 因血小板的凝聚，在pH>6.0时才能发挥作用，pH<5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治疗使胃内pH值达到6以上，是促进凝血的有力措施。
注意：胃内pH对止血过程的影响：①止血过程为高度pH敏感性反应；②酸性环境不利止血；③部分恢复血小板聚集功能；④使凝血反应得以进行；⑤使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；⑥持续阻止胃酸分泌，因为任何泌酸反跳都可能导致再出血发生而使治疗失败。
※ H2受体拮抗剂
(1) 阻止组胺与H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。
(2) 急性期及禁食期应静滴，使胃液酸度持续降低，给药24～48小时直到出血停止或允许口服为止。
(3) 常用西咪替丁(泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁(信法丁、高舒达)等。
(4) 西咪替丁可透过血脑屏障，干扰中枢神经系统，少数可有精神障碍，因此有肝性脑病者禁用。
※ 质子泵抑制剂(PPI)
(1) 与胃壁细胞分泌膜内H+ K+ ATP酶不可逆结合，从而阻滞胃酸的最后分泌过程。
(2) PPI抑酸强度高于H2受体拮抗剂。
(3) 目前最强大的抑制胃酸作用的药物：奥美拉唑、泮托拉唑。大剂量静推80 mg后，静脉滴注8 mg/h。
(4) 静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果：降低再出血率；降低输血量；降低住院天数；降低死亡率。
※ 收缩血管的药物
(1) 垂体后叶素 通过收缩内脏小动脉，减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量，从而降低门脉压力，发挥止血效果。
(2) 12～24 U/h维持静滴，出血停止后减少为6 U/h，维持24 h后停药。
(3) 全身性缩血管药，能收缩全身小动脉，并收缩胃肠平滑肌，促进其蠕动，可出现腹痛、头晕、恶心、心动过速、高血压，诱发心绞痛、心肌梗死。
(4) 患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。
(5) 特利加压素：为新型血管加压素，本身不具有活性，静注后在体内缓慢释放活性物质，使血管平滑肌收缩。
(6) 一次性给药可维持10 h，首剂2 mg静注，以后每6小时静注1 mg，副作用较少，但价格昂贵。
※ 血管扩张剂
(1) 降低门静脉血管阻力而使门脉压下降。
(2) 目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起的门脉阻力增加。
(3) 一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。
硝酸甘油：5-10 mg，静脉点滴。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。
酚妥拉明：6-18 mg/H，出血控制后减量维持，止血12 h后停药
※ 生长抑素及其类似物
(1) 具有收缩内脏血管减少内脏血流量30%～40%，降低门脉压力、减少胃肠道血流量的作用。
(2) 同时又能抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放，刺激胃粘液分泌。
(3)生长抑素还具有增加下食管括约肌压力(LESP),减少下食管静脉丛血流，从而降低曲张静脉壁的压力，并具有增加血小板凝聚功能，有助于止血。
(4)主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血，也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎。
※ 全身性止血药物
(1) 立血止：高效止血剂，含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分，只促进出血部位血小板聚集。
(2) 在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。
(3) 小剂量(1～2 ku/次)，静注5～10 min可产生止血作用，24小时后可维持48～72小时。
(4) 止血敏、止血芳酸，6-氨基己酸等药物，在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。
(5) 对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者，可酌情使用维生素K1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。
※ 局部止血药物
(1) 凝血酶：直接作用于凝血过程的第三阶段，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块，使局部止血。常用8000～40000 u用生理盐水稀释后口服或胃管内注入，如不止血，4小时后可重复给药。用前须抽净胃内积血，用后应变换体位，使之与创面充分接触。该药严禁血管内给药
(2) 孟氏液(碱化硫酸铁溶液)：具强烈收敛作用的三价铁，可促进血栓形成，使血液凝固，平滑肌收缩，血管闭塞而止血。用5%～10%溶液10～30 ml口服，并立即用4%碳酸氢钠漱口，服后可改变体位使药液作用于出血部位。该药系强酸配制，只作临时应用，浓度不宜太大。
(3) 去甲肾上腺8mg加冰盐水100 ml中，自胃管内注入，带30～45 min吸出后再灌注。
(4) 5.5%氢氧化铝凝胶20 ml内口服，每日3-4次。
(5) 云南白药等中药。
四、下消化道出血
※ 应常规作胃镜检查除外上消化道出血。
※ 手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，鼻血手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。
※ 手术疗法：在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位，凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，经非手术治疗未能奏效者，可改用手术治疗，手术的目的是首先控制出血，然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者，可考虑剖腹探查，找出病因，针对处理。
手术指征：出血大、短期内即出现休克。既往有多次出血史、近期内又反复出血。持续大量出血，在6～8 h输血600～800 ml，血压、脉搏仍不稳定或停止输液症状右恶化。年龄超过50岁伴动脉硬化，治疗24 h不止。大出血伴梗阻，穿孔，腹膜炎等严重并发症。
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