胃造瘘术,你了解多少?
2015/10/14 医学界消化频道

    

     来源:医学界消化频道

     编辑:刘世义

     昨天消化频道发了一篇关于胃造瘘术的文章《“不应该做”的胃造瘘手术》,同时做了一个投票,总共有320人参加了投票,有82%的人同意文章中作者的观点,14%不赞同作者的观点,另外4%表示他们有更好的方法。相对于赞同者,小编更想知道不赞同者的想法,希望有不同看法的老师能表达自己的观点,也让更多的人看到不同的观点。小编在这里对胃造瘘术进行简单的介绍,希望能起到抛砖引玉的效果。

     胃造瘘术适应证

     胃造瘘术一般适用于

     1.食道梗阻病者(如肿瘤或食道狭窄)作为解决进食问题;

     2.由胃管灌注药物实施治疗方案;

     3.作为腹部手术后的胃肠减压。

     胃造瘘术禁忌证

     1.有严重的心肺功能不全者;

     2.有严重的腹腔感染,开腹可能有使感染扩散者;

     3.晚期肿瘤病人有大量腹水无法控制者。

     胃造瘘术的几种术式

     荷包式胃造瘘术

     荷包式胃造瘘术(Stamm)是在胃前壁与前腹壁之间建立一个通往体外的通道,以解决某些病人的营养问题。胃造瘘术方法很多,但总的分为暂时性胃造瘘术和永久性胃造瘘术两类,可根据病人的疾病性质和预后来选择。

     荷包式胃造瘘术是暂时性胃造瘘中最简便的一种。病人平卧,一般用左上经腹直肌切口,长约6~8 cm。也可用上腹正中切口,另从侧腹壁戳孔引出造瘘管。进入腹腔后,选择幽门切迹以左及大、小弯之间的胃前壁作为造瘘口位置。用4号丝线做2~3层同心荷包缝合,最内层直径应为1.5 cm,各层间距约1 cm。在荷包缝合中心切开胃壁,切口应与准备插入的导管直径相应。从胃壁切口插进F20~24号导管(最好用蕈状管或气囊导管才不易脱出);如使用普通导管,最好插入胃腔3~5 cm。然后,由内层开始逐一收紧荷包缝线并结扎,并导管埋入胃内。导管尾端经腹直肌外缘、助缘下方戳一小口引出。造瘘口胃壁与腹壁戳孔周围的腹膜用丝线缝合两针固定。最后缝合腹壁切口 。

     活瓣管式胃造瘘术

     活瓣管式胃造瘘术(Spivack)活瓣管式胃造瘘术是根据管式胃造瘘术的原则加以改进,在“胃管”的基底制造一个活瓣,以防止胃内容物外溢。 适应症、术前准备同荷包式胃造瘘术。

     1.选定胃壁瓣部位同管式胃造瘘术的切口。在胃前壁选择一处作瓣,但瓣的基底部应在小弯侧。

     2.制造胃壁活瓣在瓣的预定基底部横放一把直钳,用丝线将直钳上下的胃前壁浆肌层作间断缝合,使胃壁向腔内突入成一活瓣。

     3.制成“胃管”U形切开胃前壁,以后步骤同管式胃造瘘术。

     管式胃造瘘术

     管式胃造瘘术(Janeway)管式胃造瘘术是一种常用的永久性胃造瘘术,系利用胃前壁做一管道,通出体外,灌注饮食。

     1.切口同荷包式胃造瘘术。

     2.做胃壁瓣在胃中部大、小弯之间做一┌┐形瓣,宽5cm,长7cm。瓣的基底应做在近大弯侧,以保证瓣的血运并便于通向体外。先切开浆肌层;将粘膜下血管缝扎止血,再剪开粘膜,吸尽胃内容物。

     3.缝合胃壁切口向大弯侧翻开壁瓣,由胃部缺口顶端中点开始,用4号丝线全层间断缝合胃壁切口。

     4.制成“胃管”将一条F18号管插入胃腔5——7cm,沿导管全层间断缝合胃壁瓣切缘,再加作一层浆肌层间断缝合,完成胃壁带蒂“胃管”。

     5.引出“胃管”在左侧腹直肌外缘,助缘下的腹壁上另戳一小口,其位置最好高于“胃管”的基部,以避免胃内容物外溢。通过小口引出“胃管”,其残端应露出皮肤0.5cm,将管壁与周围的腹膜、筋膜及皮肤用丝线间断缝合数针固定。最后,缝合腹壁切口。

     经皮内镜下胃造口术(PEG)

     是一种通过胃镜介导放置胃造瘘管进行胃肠内营养或胃肠减压,且无需外科手术及全身麻醉的胃造瘘术。此项技术可为临床患者提供机体所需的营养,维持生命,对于合并梗阻的患者,可以行姑息性胃肠减压,减少消化液对胃肠的刺激及反流,减少肺部感染,提高患者(包括晚期肿瘤患者)的生活质量。

     适应证:

     1. 单纯用于肠内营养:

     ①中枢神经系统疾病导致吞咽障碍;

     ②口腔、头颈部癌及食管癌的病人导致吞咽障碍;

     ③有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、厌食、骨髓移植后、重症颅脑外伤的病人、重症胰腺炎;

     ④慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病的病人;

     ⑤胃扭转的治疗;

     ⑥严重的颌面部创伤的病人。

     2. 单纯用于胃肠减压: 这些病人可以是存在严重的神经性的吞咽障碍或发育障碍,口咽部创伤性或肿瘤性的梗阻,或者那些需要延长气管插管时间的重症病人、需持续胃肠减压的患者。包括各种原因导致的胃瘫、幽门梗阻、恶性肿瘤导致的肠梗阻或胃排空障碍、不可手术的肠梗阻进行胃肠减压。

     3. 在非营养方面的应用:

     ①用于儿童服药及胆瘘病人的外引流胆汁回输中;

     ②在食道裂孔疝及胃扭转的病人中同时放置多根PEG作为一种胃固定方法。

     最初的PEG是由Ponsky和Gauderer提出的拖出(pull)法,之后由Sacks-vine提出了推入(push)法,由于这两种方法都需要两次插入内镜,后来由Russell提出了只需一次插入胃镜的插入(Introducer)法,目前临床应用最多的技术为拖出法和插入法。

     1.拖出法(pull technique):患者口服利多卡因胶浆或静脉注射镇静剂后,取仰卧位并抬高头部10-15度,可由助手将患者头部左侧以减少误吸,定位左锁骨中线与剑突至脐连线上1/3水平线交点处为穿刺点,碘伏消毒。插入胃镜,常规检查胃十二指肠有无异常,选取胃体前壁,充分注气使胃充分膨胀,可促使肝左叶上移及横结肠下移,降低室内亮度,从腹壁可以看到胃镜的透光点,表明胃和腹壁之间的组织已被推开,胃壁直接和腹壁相接触。自胃镜送入活检钳辅助固定穿刺针,以免移位,局部浸润麻醉后在穿刺皮肤上切开一约0.5-1cm的切口,刺入带鞘套的穿刺针直至胃腔内。从套管内向胃腔内置入一根长的导线,当导线进入胃内后,在胃镜下用活检钳夹住导线,然后随着胃镜退出而引出口腔外。将PEG管的末端导线扣在口腔外的导线上,从腹壁穿刺点部位收紧导线,将PEG管从食管引至胃内并从穿刺部位拖出体外。此时再次插入胃镜,检查PEG管头部的位置,注意导管头部内垫片有无过大的张力。检查完成后退出胃镜,在腹壁外将PEG管根部装上卡片,从而使胃壁和腹壁保持紧密的接触,将PEG管固定。

     2. Introducer 法:术前准备、消毒及胃造瘘穿刺点的确定同pull法,在穿刺针进行腹壁-胃壁穿刺前,先在胃造瘘的穿刺部位上下各1-2cm处用将胃壁和腹壁手术缝合固定,再用带鞘穿刺针穿刺,达胃腔后退出穿刺针,自套管内插入造瘘管,向造瘘管球囊内注入注射用水,剥离并拔除外鞘套,内镜监视下确定造瘘管球囊紧密接触胃壁,腹壁消毒并固定胃造瘘导管。术后一周拆除胃壁固定缝线。

     PEG技术为建立长期的肠内营养通道提供了一种安全、有效、非手术途径,与外科手术造瘘比较具有操作简单、并发症少、创伤性小、危重病人易耐受、拔管简单、术后恢复快等优点。

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