熟悉的陌生人——旅行者腹泻
2015/10/28 医学界消化频道

    

    

     人生至少要有两次冲动，一为奋不顾身的爱情，一为说走就走的旅行。

     来源：医学界杂志消化频道

     编辑：刘世义

    

     旅行已经成为人们生活中或多或少的必备品，世界那么大，谁不想去看看？对于旅行，你了解多少？对于旅行，你准备好了吗？今天给旅行者们介绍一下，一个熟悉的陌生人——旅行者腹泻(diarrhea in travelers,DT)，俗称“水土不服”。熟悉是因为几乎所有人都可能经历过，当你长途跋涉到一个美丽的小镇，还没来得及开心的玩耍，就已经在寻找WC的路上了？你有没有想过这是为什么？

     旅行者腹泻是什么？

     旅行者旅行到达目的地后每24h内出现3次及3次以上未成形大便加上至少1个附加症状，诸如腹部绞痛、里急后重、恶心、呕吐、发热或大便紧迫感，则定义为发生旅行者腹泻，旅行者腹泻一般多发生在高收入国家旅行者前往中等或低收入国家人群中。

    

     图为 居住在发达国家的游客在世界各地停留最初2周的旅行者腹泻发病率

     目前的发病率范围为10%——40%，和20年前的发病率65%相比，旅行者腹泻的发病率已经降低。

     有何症状？

     当病原侵入肠粘膜后，患者将出现血便或发热等系统性症状，此时旅行者腹泻进展为痢疾。未经治疗的旅行者腹泻平均病程为 4-5 天，但其中只有 3% 的病例会在一天内出现 10 次以上未成形大便。12%-46% 的旅行者腹泻患者可出现短期的功能丧失，但平均持续时间小于 1 天。

     旅行者腹泻可发生远期并发症：旅行者腹泻后的感染后肠易激综合征(PI-IBS)可发生于3%——17%的患者。肠易激综合征可发生于并未经历旅行者腹泻的旅行者。可以观察到，除了IBS以外的慢性胃肠道症状(例如，持续性或慢性腹泻)的发生率也较高。

     因何而起？

     旅行者腹泻是由摄入粪便污染的食物和饮料引起的。当进行全面的微生物学评估时，50%——94%的旅行者腹泻患者可检出病原体。大多数旅行者腹泻病例是由细菌性肠道病原体引起的，然而，在居住于原籍国的成人中，细菌性病原体引起的地方流行性腹泻病例不到15%。

     在发展中地区发生旅行者腹泻的最重要病因依次为ETEC(产不耐热和耐热的毒素)、肠聚集性大肠埃希菌、弥散黏附性大肠埃希菌、诺如病毒、轮状病毒、沙门菌属、空肠弯曲菌、志贺菌属、气单胞菌属、类志贺邻单胞菌、肠产毒素性脆弱拟杆菌、弧菌属、十二指肠贾第虫寄生虫、隐孢子虫种、溶组织阿米巴以及微孢子虫种。

     如何治疗？

     旅行者腹泻的治疗原则主要遵循：避免脱水；缓解腹泻、腹部绞痛和恶心的症状；以及避免中断旅行计划。

     婴儿、幼儿、老年人以及慢性病患者可应用口服补液(盐)，以预防或逆转脱水。健康的大龄儿童和成人，通常可通过饮用加一些糖的茶、汤以及逐渐增加饮食至常规食物，来维持体液状态。

     当症状轻微时(每24小时1——3次稀便，伴或不伴轻微的肠道症状，活动不受影响)，应用一种非抗生素类药物治疗通常有效，诸如次水杨酸铋或抗动力药物洛哌丁胺。

     当旅行者频繁腹泻不能缓解时，洛哌丁胺可立即减少稀便的次数；次水杨酸铋可有效控制恶心，但是，对于减少腹泻，比洛哌丁胺用时要长。洛哌丁胺不应用于2岁以下的儿童，而且对于体温超过38.5°C或有血便的旅行者腹泻患者，没有抗生素的话，不能单药应用。昂丹司琼是一种5 -羟色胺拮抗剂，已被证明对儿童的严重恶心和呕吐有效。抗组胺药异丙嗪，可以口服或以栓剂的形式，用于青少年和成人。昂丹司琼和异丙嗪可提供给长期旅行者或在海外就医困难者。尽管益生菌可能有助于治疗急性儿童腹泻，但尚未确定其在治疗旅行者腹泻中的作用。

     抗生素选择取决于旅行者的地理位置。对于大多数目的地，氟喹诺酮(环丙沙星或左氧氟沙星)是首选药物。在弯曲菌属为常见病因的目的地，诸如南亚和东南亚，阿奇霉素是更佳选择，因为大多数弯曲菌属对氟喹诺酮类耐药。就所有抗生素而言，单次剂量的疗法或治疗3天通常足以治愈疾病。大多数人对阿奇霉素的耐受性良好，该药可以应用于妊娠期间和儿童，但其伴有短期恶心，特别是成人应用1 g剂量时。对于患有心血管病的旅行者，应谨慎应用，因为有心血管猝死的罕见危险。

     治疗非侵袭性肠道细菌(感染)时，利福昔明并不劣于环丙沙星，但是，当存在侵袭性疾病的征象伴发热时，或者怀疑感染志贺菌、弯曲菌或侵袭性沙门菌时，不应使用利福昔明。弯曲菌属通常对利福昔明耐药。

     怎样预防？

     饮食预防

     避免进食污染食物和饮料的建议通常有煮沸，煮熟，剥皮等，但事实上并未减少旅行者腹泻的发病率。100℃的环境可以杀死肠道病原，且很多食物只要煮到60℃就安全，但是食物不能达到可杀灭病原体的足够温度。旅行中大多数旅游者会食用被细菌污染的自助沙拉或者饮用加入冰块的带菌饮料。

     药物预防

     次水杨酸铋对旅行者腹泻可提供轻度预防作用。最主要的销售市场在北美，旅行时，每日4次应用，可降低旅行者腹泻的发病率达65%。次水杨酸铋的不良反应包括使舌头和大便变黑。因为它含有水杨酸盐，应避免应用于服用抗凝剂或接受长期水杨酸盐治疗的患者。

     利福昔明是一种难以吸收的肠道选择性抗生素。美国、加拿大、澳大利亚和欧洲一些国家，获准用于治疗由非侵袭性肠道病原体或者特别是大肠埃希菌感染引起的旅行者腹泻。

     预防性全身应用抗生素，可使旅行者腹泻的发病率降低90%以上。通常最常考虑应用氟喹诺酮类药物，因为(病原体)对其他抗生素耐药。然而，人们对使用抗生素进行化学预防有争议，存在关于不良事件以及发生肠外和肠道细菌耐药的担忧。通常，仅对少数旅行者，推荐应用抗生素化学预防，并且应用时，给药不超过2——3周。抗生素预防可能适合于容易发生腹泻并发症的高危旅行者。包括必须避免脱水者(有卒中或短暂性脑缺血发作、胰岛素依赖性糖尿病或慢性肾功能衰竭病史的患者)，易于发生复杂性腹泻(患有炎性肠病和AIDS)的患者，以及回肠造口术或结肠造口术的患者。有重要任务、没有时间休病假的短期旅行者，也可以考虑预防用药。

     关于旅行者腹泻，目前尚无疫苗可提供令人满意的预防效果。对于将前往环境卫生差且霍乱呈地方性流行的区域，或目前有霍乱暴发地区的旅行者，可考虑口服霍乱疫苗预防霍乱。

    

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