当IBD遇上HBV,专家告诉你怎么做!
2015/12/15 医学界消化频道

    

     当炎症性肠病(IBD)患者感染了乙肝(HBV),应该怎么治疗和再预防,让上海交通大学附属第一人民医院消化科主任陆伦根教授告诉你答案。

     来源:医学界消化频道

     作者:赵莹

     据我国流行病学数据显示,虽然人群HBV患病率有所下降,但IBD的患病率呈上升趋势,尤其是IBD患者感染HBV的病例。那么当IBD遇上HBV时应该怎么办呢?由上海交通大学炎症性肠病诊治中心举办首届中日IBD高峰论坛上陆伦根教授与大家分享了他的临床经验。

    

     IBD患者感染HBV的原因

     1.有研究报告认为IBD患者在疾病发展、内窥镜检查、手术治疗、出血处理过程中增加了发生医源性感染HBV的机会。

     2.糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等治疗IBD的药物在治疗IBD期间易引起 HBV的再激活。IBD患者在使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗时很容易引起HBV DNA病毒再激活,造成肝功能的损害。激素本身可以使细胞的免疫降低,易使HBV DNA病毒再激活,使患者的转氨酶升高,产生免疫反应,造成肝功能损害,从而发生肝炎、急性肝炎甚至肝衰竭。(具体见图1)

    

     HBV再激活危险分类

     HBV再激活主要分为高危和低危,①高危指患者的乙肝表面抗原阳性,使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的过程中易发生HBV再激活;②低危指患者的乙肝表面抗原阳性、核心抗体阳性甚至是表面抗体阳性,此类患者尽管发生HBV再激活的危险性较低,但仍会造成HBV再激活。因此,无论是高危还是低危的患者都应该在使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗IBD时采取乙肝抗病毒的治疗,防治HBV再激活。

     当IBD遇上HBV,应该怎么办?

     1、早期常规筛查非常重要

     2014年美国AGA《乙型肝炎患者应用免疫抑制治疗防治指南》指出,乙型肝炎患者(乙肝表面抗原阳性/核心抗体阳性)或HBV携带者(乙肝表面抗原阴性/核心抗体阳性)使用免疫抑制剂治疗后HBV再激活率为1%——10%。克罗恩患者应用免疫抑制剂治疗被定义为HBV再激活中危人群 ,因此所有克罗恩患者在使用免疫抑制剂前均应接受HBV筛查、定量测定和肝功能检测,乙型肝炎患者使用免疫抑制剂治疗前必须先行抗病毒治疗。

     2、根据筛查的结果选择合适的治疗方案

     (1)乙肝表面抗原阴性的患者:可接种疫苗加强免疫预防

     乙型肝炎疫苗全程需接种3针,按照0、1和6个月程序,即接种第1针疫苗后,间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。 ①对成人建议接种3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μg CHO重组乙型肝炎疫苗;②对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;③对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗,并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1——2个月检测血清中抗-HBs;④如仍无应答,可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。

     (2)乙肝携带者服用核苷(酸)类似物预防

     治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。核苷 (酸) 类似物停用后可能出现复发,甚至病情恶化,应予以高度重视。

     (3)乙肝患者免疫抑制剂治疗前必须行抗病毒治疗

     ①选择一线药物,恩替卡韦和/或替诺福韦。预期疗程≤12个月者可选用拉米夫定或替比夫定;预期疗程更长者,应优先选用恩替卡韦或替诺福韦酯。②对于HBeAg(乙肝e抗原)阳性慢性乙型肝炎患者,建议总疗程至少4年,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常、乙肝表面抗原血清学转换后,再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查一次)仍保持不变者,可考虑停药,但延长疗程可减少复发。③对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎的患者,建议治疗达到乙肝表面抗原消失且HBV DNA检测不到,再巩固治疗1年半(经过至少3次复查,每次间隔6个月)仍保持不变时,可考虑停药。

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