制度笼中坐，何处话凄凉
2015/12/29 医学界消化频道
近期看了那篇关于“你没有吃饭关我屁事”的文章，感觉在临床工作中，确实常常有不足与外人道的委屈，但是能够责怪谁呢？
来源：医学界消化频道
作者：阴绯
指责患者吗？患者没有错啊，他是来就诊的，吃没吃饭确实不管他的事情；而且说实话，如果因为医生没有吃饭导致就诊时诊疗水平下降，从理论上只要有确实证据证明两者的相关性，他反而可以投诉的……所以我们最多指责患者本人缺乏同情心，但是他是来就诊的不是来献爱心的，他有什么错……
那么是不是该医院负责呢？医院的人员安排上确实有问题。但是试问我们每个一线医生，我们哪一个又是按时上下班的呢？是我们都视事业为生命，不懂得爱惜自己吗？当然不是，我们比一般人更知道过劳对于身体的损害；是医院领导都是资本主义在剥削我们的剩余价值吗？其实医院领导最希望我们健健康康的，因为现在医院里边医生奇缺，一个人都是身兼数职，倒下一个他就得发愁谁来补上……那么医生去哪里了呢？医生哪里都没有去，就在医院里，各大医学院校的教室里呢……(除了少部分像鲁迅、冯唐弃医从文的，还有一些像医学界小编这样做“互联网+”的，其他的都在……)但是，看不见他们，为什么？因为他们首先是5年的大学教育，比其他学科多一年临床实习期，毕业后又是两年考执业医师执照期；OK，7年过去了，才开始具备行医资格……但是现在有一个悖论，没有行医资格不能行医，所以之前7年他们不能独立开展任何医疗行为，因为不合法!但是，等到7年后具备资格合法行医了，医院和他们自己都发现，他们还是不能完全独立，因为之前就没有承担过什么……好吧，继续摸索……所以，医生都在他们应该在的地方，但是他们似乎隐形了……
那么怪医生没有合理安排工作时间？苍天有眼，源源不断的患者涌来，我们恨不得自己是千手观音，哪里有合理安排工作一说？我还想吃饱了、睡足了，神清气爽地面对患者呢!
最后，患者、医生、医院管理者我们一起责怪一个对象吧：他是任何时候都会跳出来的罪名背负者，谁啊？当然是“现行制度”啦!除了他还能是谁？他是13亿中国人的老朋友了，是任何民愤的替罪羊……他是堂吉诃德挥舞着长矛扑向的风车，他是普通人哭诉无门时咒骂的衰神，他是官员双手一摊，往天上一指时那个决定我们生死的神秘莫测的大神……他可厉害了!从医多年，常常会有那么多的意外和必然让我们和他相见……今天也来讲一个遭遇“制度”的小故事吧!
Duang~惊堂木一拍，言归正传。
话说，晴朗的某天(非月黑风高夜)，一名青年男性患者来到我的诊断室，一进屋就把几个药盒拍在了桌子上，指着略微发红的脖子说：“我吃了你开的药不舒服，你看怎么办？”
呵，有点气势汹汹啊!……我仔细看了一眼他，确实是我之前看过的患者。再看他的脖子呢，皮肤有点发红，但是并没有皮疹及抓痕……
是来故意找茬的？还是过敏反应？我不知道。不过我们讲科学，我们不推测。
不得不再次提醒自己人之初、性本善(临床沟通遭遇困局时，必备)，我打起十二分精神轻柔地问他：“具体是什么不舒服？”他说：“吃药3次后皮肤发红、痒……”“当时起疙瘩没有……”“没有注意……”大家也别奇怪，有些患者确实比较马虎，常常不一定会注意有没有皮疹……这患者看穿着打扮虽然不是破旧不堪，但是能够知道也是农村出来的打工仔，比较粗心也不意外。
看这态度不像找茬的。Duang~一个石头落地了!
我查看了一下他带来的药，里边的药物没有常见的高致敏药物。但是，但是，但是——任何药物均有致敏可能，目前不能确定药物过敏，也不能排除食物等其他因素过敏可能。再次详细询问了患者——食物及接触物中也没有常见致敏源……
这下我的内心戏开始了，话说他本来就描述不清他的病情，他到底是不是过敏还不知道呢？万一是什么东西咬了一口也不一定，但是我能这样说吗？当然不能。我只要往这个方向一暗示，就立刻会激发起患者的敌意——“这个医生肯定是想推卸责任!肯定是药物有问题!她已经开始推三阻四了……”而且万一人家真就是特殊体质，就是普通药物都过敏呢？这样继续服药也有危险，何况我们都知道超敏反应分4型，从速发型到迟发型，表现方式大不相同……你敢说他不是？一切皆有可能!
“退药吧!”——医院有非常严格的退药制度(看，他来了吧!)，因为所有离开药房的药品均不能退回，怕遇到掉包、下毒等种种不堪设想地可能，故退回的药物均作为报废药物处理，不能再使用。如果是因为医生本人失误开错药或不合理用药，或者药房发错药退回的，则由医院当事人承担全部费用及最后的结果。但是象这种因为患者体质问题出现退药的情况，则属于免责的。
我准备带患者去药房了，结果患者把药品发票、就诊卡、门诊病历等就诊记录全部丢了。这种能不能退呢？我们去了药房，药房也有点困惑，让去财务科请示。财务科很明确回答，没有发票不能退。财务管理制度(他又出现在这里了!)不允许直接拿几个药盒子就来退款的……只要有两联发票，这种情况退药没有问题。
全程患者在旁边看着……他也没有抱怨什么。我心里评估——这算比较老实的人了。
我们回到诊断室，我很遗憾地看着他，他完全不看我直接一言不发地坐下了，垂头丧气地……30分钟过去了，他突然抓起本来放在我办公桌上的药，赌气般地说了一句：“干脆我再回去吃一下看看，万一不是药物过敏呢？”
按理说，他说的话部分不正是我心里的台词吗？按外行理解我该高兴才对啊!!但是，这下我可慌了，患者不懂超敏反应的危险，我懂啊!这可不是什么明知不可而为之的大无畏勇气，如果我让他这样做了，就是把患者置于高风险境地，万一他来个迟发超敏……我脑海里立马出现一个剥脱性皮炎患者全身红透加脱皮的图像，又快速替换成罪案片里边利用竞争对手花生酱过敏的体质，而让其窒息死亡的一瞬间，过敏者狂抓自己咽喉，脸色转青，挣扎倒地的镜头……吓死宝宝了!
说时迟那时快，我立刻丢掉女大夫的高冷，拿出女汉子的风范快速从患者手里抢过药物锁进抽屉，头脑飞转地说：“这样吧，你看你自己把发票都丢了，我们医院没有办法退药了，这个不怪我也不怪医院，是不？”患者点头。“但是我也知道100多块钱，对于你来说也不算大数目，但是也不是小数目，这样吧，我私人给你100元，这药算你折价卖给我了……，这药我留下，你不能冒风险吃药了，如何？”
他确实也不是来闹事的，出现这样的结果，他有点意外。虽然他愿意接受这样的处理，但是他还是脸一红飞快地接过钱立刻离开医院了。我想起这时候应该提醒他有食物过敏可能，但是他已经追不上了……
快下班了，病人渐渐少些……我终于有空想一想了，感觉这事情还是有点委屈。不是我的错，不是他的错，不是医院的错……但是最终这100多元的药必须有人买单!而我不忍心让他买单，也没有能力让医院买单……只有自己欺负自己一下了!心里有委屈找医务科啊，巴拉巴拉一说，科长说了：“按规定不能退的，你就可以不退。你用的药是合理的，怕什么？”
听完科长一席话，我一头黑线，看起来我的行为违背制度了!按理说，我的行为不仅不合规范，还可能给患者留下医院有管理缺乏人性化的印象。还好医务科有其他人说话了，“话也不能说绝了，曾经有患者开药回家，吃两天了听说还有其他药物想换个口味试试，结果无任何理由要退药，然后医院不给退，最后大闹医生办公室的……现在医生执业风险本来就高，100元钱买个安心，还是算解决得好的……”
得了，自认倒霉吧!最后药剂科听说我自己背了100元，人家心好啊，给我出个主意：“这不是一例药物不良事件吗？有上报制度啊，根据规定一例奖励40元呢!”--------这才是好基友啊，虽然还差60，但是心里的委屈立马少了一半……这是难得遇到制度时发生的好事，窃喜吧!
本来以为这事就这样过去了，没有想到——次日患者又来了。
结果他的一番话，又让我的内心再次奔腾起来。
他笑眯眯地说：“其实上次我是来查有没有艾滋病的，顺便又挂了你的号开些胃药。结果现在发现没有艾滋病!本来以为自己有，就想既然吃药过敏，干脆过敏死了算了!”
各位啊，看到这里，你们肯定都会感觉我出的那100元就算换成欧元也值了!我一边擦汗，一边深呼吸，这真够跌宕起伏的……大家都知道啊，他这一真要吃药过敏死了，我得遭遇多少制度审查啊？第一招得有合理用药审查，就算过了，还有药物副作用告知制度？告知了他还吃？那么病例记录制度呢？记录了，但是门诊病历不是他给弄丢了吗？根据医师法(这个可比制度高级了!)举证倒置，我得自证无罪……我只有电子病历，但是上边是我一个人的说辞，患者的签名在门诊病历上……又是死循环!再问，知道过敏为什么不收回药物？说发票丢了!!丢了就不能退，有财务制度……已经死人了，还财务制度，制度是可以变通的嘛!……额，只剩下我在风中凌乱了……
收拾好狂乱的心情，听他继续说：“现在既然没有艾滋病，我还要治疗我的病。我现在还是要吃药!”——我大爷!我一脸痛苦地说：“首先，你吃的药物就不是国家要求了必须皮试的易过敏药物，所以你过敏有两种可能：1，对药物治疗作用的成分本身过敏，即使再换其他同类的药物都有过敏可能，严重者有死亡风险；2，你对药物杂质过敏，可能换进口的或者其他厂家的就不过敏了!但是目前我无法判断你到底属于哪一种情况……唯一降低风险的办法就是你在医院住院，我把监护仪、抢救设备全部放在你的病床边，你在医生和护士监护下用药，一旦出现问题，我们及时处理……但是，这样也不是万无一失的。同时，全过程要求家属在场。”他想了一下，我住院吧!我给他开了入院证后，立刻联系了病房对这个患者做出了接诊准备……科室二线也立刻进入一级战备了!
结果当天他没有来。一夜无话。
第3天，我又被他逮住了!他说：“我昨天才想起来，我是新农合啊，要是没有转院证是不是不能报销啊？”我公事公办回答：“根据新农合制度，没有满65周岁者，在我院就诊必须有当地医疗机构转院证。”“那我开得到不？”“不一定开得到，因为你的疾病属于可以门诊治疗的，住院指征不够，不完全符合制度……(我说制度无处不在嘛!嘘，小声一点，别让他听见，万一制度收拾我)”他沉思了一下，又问：“如果住院不能报销的话，我需要多少钱？”我琢磨了一下：“你这个病啊，本来门诊治疗估计500元以内可以解决，但是住院不过敏的话，完成常规检查后，可能要2000左右了；过敏的话，上不封顶了!”
看着他眼中再次闪出那天要赌一把再吃一次药物看看是否过敏的眼神，我立刻用手按住他肩头，语重心长地说：“你现在不是艾滋病，不要去赌了，不值得……”他的那种眼神终于又暗淡了下去……他若有所思地走了……
我心里默默地说：“好好吃饭，吃软点，不喝酒，多喝水，多锻炼，有些情况下也能自愈……”但是也只能默默地……否则……
回头来看，今天故事里边制度都出现在他应该出现的地方，他并没有多管闲事，他没有错；但是，似乎他又出现得不是时候，他在我们处理问题的过程中设置了那么多障碍，最终的结果是患者并没有得到治疗……你说财务制度有错吗？当然没有，如果没有这个管理制度，那么财务报表不就成了一锅粥？你说医务科长说得有错吗？当然没有。但是严格按照退药制度不给患者解决的话，如果患者真查出来是HIV，也许他就把自己感染后绝望的心情发泄在医院里了……那时候我和他一起上头条都有可能……再说新农合制度，如果没有转院制度和严格入院指征，那么一方面是新农合资金被大量滥用，另一方面是大医院更加不堪重负，而地方卫生机构逐渐萎缩退化，农民就诊更困难花费更多……但是在这次事件中，就算患者住院并且用药后平安、顺利，没有出现不良反应，新农合设立的门槛也是明显增加了这个特殊患者的开销……而我能不能在门诊给患者冒险换药口服呢？当然不能啦!违反的是医院的核心制度，如果还危及生命就是违反了“医师法和侵权法”了!我们只有告知的权利，选择权在患者手里……最终，我们很无奈，患者很无助……
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