内镜工作中的一点体会---技术仅仅是技术！
2016/1/14 医学界消化频道
独立从事消化内镜工作也不过三年多，从接触消化内镜到认识内镜，从未停止过学习。笔者就在短短的内镜工作经历中的一点体会，与大家分享，主题是“技术仅仅是技术”。
来源：医学界消化频道
作者：荭鸽
接触消化内镜是一个偶然，宿命论来说就是命运的安排。从当初的胃镜操作研究左右梨状隐窝，研究进镜的几个点，左旋、右旋，倒镜、右旋上翘翻镜子等等，撑气的量及吸气的时机都是要学习体会的，如今两年多过去了，胃镜可能做了几千例了，这些基本动作或许已经不是问题了，但本人还是不能拍着胸脯说我会做胃镜了。当我跟网友说，我曾经做一个胃镜用了一个小时，他十分不理解，认为一个几分钟，最长10分钟就可以搞定的胃镜检查需要那么长时间吗？我没有做过多解释的原因是因为我承认我不会做胃镜，我还是一个学生而已。
后来去上级医院学习，去内地医院学习，去参加消化内镜会议，去上网了解消化内镜这个专业…更重要的是得到上海中山内镜中心专家的面对面交流，手把手教授。对于消化内镜的理解或许不只是停留在当初的“是从左侧进镜好？还是右侧进镜好？”的问题上。有机会参与卫计委上消化道癌早诊早治项目的工作，也就赶上了目前消化内镜人所追求的终极目标---早癌的发现!
感谢当年的领导给予我的平台，让我自己去钻研内镜下的操作及诊断(虽然都是基础的)，却让我在短短的三年多时间里自己揣摩了单人结肠操作，从使用了富士88到富士4400+450，再到4400+530，甚至4400+590，当我正热衷于FICE下的美好时，又迎来了奥林巴斯260，配备了H260+Q260，也借用了CF-H260AZI，更高兴的是得到领导支持，购进了PCF-Q260AZI这样的神器，在290没有出来以前我用上了260最好的放大!有的人可能工作了许多年，手里拿的仍然是V70，说不准还有好多人还在用呢。我尽情的享受着先进设备所带来的新奇发现，每天都在中国消化内镜超级群讨论着，尝试着碘染，做着醋酸喷洒、靛胭脂染色，变态似的做着ME-NBI…用当年医院的ERBE做着EMR、APC，在麻醉科协助下做着上消化道异物取出术，每天都觉得很充实，每天都在进步，白天甚至夜晚都用在了消化内镜的学习上，不需要回报，不用别人感谢，虽然每年都会发现一些真正意义上的早癌，也让患者去做了ESD。我内心深处却从来没有轻松过……目前的理解却是：技术仅仅是技术!
为什么这样说呢？我觉得是多方面的，就中国专职消化内镜医师来说，必须在内镜治疗上有所功底，至少能把三E做精一E或许才有出路，对于潜下心来做内镜诊断是一个费时费力还不一定出成绩的事性，或许体现价值的判断标准的原因吧，大多数基层专职消化内镜医师的绩效都会低于病房，如果你要病房和内镜来回跑，精力又有限，又怎样来调整时间做好每一件事，又怎样在不透支身体的情况下保证每天全神贯注呢？
于是，我的理解是潜心在消化内镜诊断上做研究的才是真正的大神。因为神是不食人间烟火的……回到前面的问题，我曾经做一个胃镜用了一个小时，这只能是特例吧，我的一个小时是这样花掉的：发现病变--冲洗病变--做ME-NBI---靛染色---和家属谈是否同意活检---活检--活检后观察是否出血----退镜。如果时间长又不是无痛，患者是无法忍受的，如果祛泡效果不好，快速退镜有可能会漏诊的；那么做无痛内镜检查吧，你要考虑患者是否接受费用问题？患者及家属是否理解麻醉签字项目？用了祛泡剂及染色剂的收费问题？这都是基层消化内镜医生所要考虑的问题。如果内镜下表现是肿瘤，活检没取到，病理不支持，要谈是否再取的问题；似乎要保证100%的活检阳性率，不然就患者的医学素质，信任危机等等问题就又出现了。
当我们在网上和消化内镜会议上讨论ME-NBI时，请问又有多少基层医院有这样的设备？又有多少基层医生会使用这样的设备？又有多少基层医院会主动使用这样的设备？于是ME-NBI的知识成了大多数基层消化内镜医师纸上谈兵的东东。我们需要领导的支持，需要患者的理解与认可，然后不断提高自身技术水平。 这些问题有时需要去协调，有些问题或许要沟通好多年……技术有时只是留在理论层面，想让它发扬光大，需要多方面的支持。
于是我不停地去做宣教，讲解早癌的知识，内镜检查的意义，随访癌前病变患者……收效并不是国内相关报道的那样让人满意，一个食管中-重度异型增生随访了两年，多次联系患者来复查胃镜，她都不来……今年她来了，最后的结果大家可以想象的到。
另一个直肠高级别，我让她来住院做ESD，等了三天不来，打电话过去--患者还在睡觉……我在思考，是我的问题吗？我与患者的沟通有问题？后来网友幸福说了一句话：每个人都有选择死亡的权利。或许就是这样的吧。
消化内镜的发展需要一个团队，一个有共同的目标的内镜人，提高内镜修为而不是单纯的内镜技术。一条镜子，对于别人来说可能就是一个检查工具，对于我来说她就是我的爱人，我想用心和她交流……技术却仅仅是技术，想让大家都认可，都接受，或许需要提高综合能力。这个综合能力包括很多……
但我个人觉得，对于消化内镜的一些最新诊断方法，我们还是不能摒弃不用，或者不去了解。为什么呢？正如我经常告诉我的学生，对于一个病人来说，他没有一定的医学素质，但你必须要告知他目前的病情及预后，向患者及家人详细说明目前对于他所患疾病最好的诊断及治疗方法。或许患者因为经济原因，家庭原因，个人因素等不能去接受相应的治疗，但我们有告知的义务。比如我的学生对我说，没有见到几个病毒性肝病使用抗病毒药物治疗后有多好的转归，所以干脆就不要用抗纤维化药物了。
我个人觉得这是一种不负责任的态度，或者说是对疾病本身认识不足所致。一次我科年轻医生说，患者80多岁了，做胃镜就是受罪!直接报出院了……患者再次因为呕血入院，我直接把他拉进了内镜室，胃镜检查+病理，最终是贲门Ca。患者不但耐受了胃镜检查，更重要的是我给他找到了上消化道出血的病因，对于今后的治疗或是预后，大家都有了一个循证的评估。
所以，我觉得我们不能因为我们没有设备而忽略了对最新内镜诊断及治疗知识的学习，我们必须去了解最新的方法，如果有一天有了设备，可以用理论去武装自己。更重要的是对于这个专业的学习不是以消极的态度去面对!如果因为没有设备，没有平台就不去认识，不是学习，和当年清朝的“闭关自守”有何区别？或许这就是所谓的内镜修为吧，而不是去做一个内镜匠人，为做而做……
理论联系实践，最近都在偑服工藤大师的250000例单人肠镜的操作，可工藤大师并不是为了做而做，在量变到质变的过程中，他发现了结肠IIc病变，他有了pit分型等，相信在秋田那一个个寒冬，他那时的设备也并不比我们强多少吧。所以我个人觉得设备和平台固然重要，个人是否用心去做更重要!但这所有的一切必须是我们必须要能安下心来做镜子，就涉及了待遇问题。
对于一个专业"热爱、用心、规范化操作、量的积累、不断的学习，总结".消化内镜专业也一样，首先您要喜欢它，对它有一种痴迷的态度，用心去了解它，按照消化内镜的操作规范去做，这样可以少走弯路，少犯错误，在诊断就会早诊断少漏诊；在治疗上就会杜绝或减少并发症的发生。接下来就是不断操作，增加量的积累，达到量变到质变的过程，您才能最终达到炉火纯青的水平，没有捷径可走。我们看到很多人还没有做好内镜操作，已经急于学习治疗了；对于这样的内镜人，我只能说他没有真正去热爱这个专业。知识更新很快，消化内镜专业也一样，近几年不断地出现许多新的诊断方法及标准，这就要求我们要不断的学习，以更快地了解最新的知识；当然，对于很多理论也要善于总结，不能全部接受，也不能全部摒弃不用，要有自己的评价。当我们讨论ME-NBI时，你会发现很多人是不吭声的，很多人除了羡慕别人的高端设备，就是埋怨领导不支持内镜工作，没有好设备，没有平台，没有待遇等等；其实我觉得最重要是我们是否有心？是否用心？是否真正去热爱这个专业，如果爱，肯定会去克服困难，创造条件，武装自己……
前几日做了一个胃镜，患者是“肝病”病史多年，此次以“呕血”入院。患者家人来了父亲、大哥、二哥、三哥，还有其妻子及孩子。我前后分别同包括患者在内6个大人交谈病情，解释做内镜检查的必要性，详细说明内镜检查的适应症及检查流程，让他们选普通内镜或无痛内镜检查，历时两天!到了内镜室患者及其家人变卦了，不想无痛，拒绝检查。我再次交代--未果，就带了患者及父亲进内镜室让他们观看我给另一名患者进行胃镜检查的全过程，他们感觉安全，又可以看到清晰的内镜画面，最终同意了普通内镜检查；内镜：食管静脉曲张(中-重度 红色征(+))。
回到本帖的原点----技术仅仅是技术!
每个人都有选择死亡的权利。对于这样的患者我们选择放弃还是继续宣教？我们只是给相信我们的、配合我们的患者诊治？还是花大量时间用在与患者沟通上呢？您，将会如何抉择？
对于我所处的多民族地区，加之我目前遇到的患者80%来自于少数民族患者，语言不懂，沟通成了最为困难的事情。记得当初做镜子时，给一个少数民族做内镜检查，内镜室三个工作人员帮忙，1人按手，1人按腿，1人扶口垫及翻译……说起来这似乎都是笑话!如此困难的环境下我们怎样开展工作的？不但增加了患者风险，也同时可能给自己找来麻烦。此时再去谈早癌的发现，我觉得就更加可笑了!我能发现，就已经不错了!
所以，对于本地区的特点，工作难度大于内地，但我仍很热爱!下一步重点不是提高自己专业技术，而是要思索怎样更好地与患者及家人沟通，做好宣教。这个是早癌早诊率的前提!是一个不亚于早癌发现的伟大工程吧。
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