理性看待全身麻醉无痛胃镜检查术
2016/2/1 医学界消化频道
舒适化医疗是指让病人在安全和舒适的状态下进行医学检查和治疗，全身麻醉无痛胃镜检查术正是应这种服务理念而生，但其也有一定的风险，需理性看待，积极防范。
来源：医学界麻醉频道
作者：武汉大学人民医院麻醉科 余奇劲
随着生活水平的提高与社会经济的发展，社会大众越来越关注个体医疗过程中的舒适问题，这在很大程度在引发了医疗市场的转变，“以病人为中心”的舒适化医疗服务备受医患关注[1]。舒适化医疗中如何保障患者的医疗安全，这一问题现实而迫切地呈现在医务人员面前。在此，笔者以舒适化医疗中全身麻醉无痛胃镜检查为例展开思考。
1 全身麻醉无痛胃镜检查术兴起与发展及隐患
随着医疗技术的发展，1956年问世的内镜检查已经在胃肠疾病的诊断与治疗中扮演着越来越重要的角色。近几十年来，胃镜检查中患者的意识状态已逐步由清醒向全麻无痛过渡。目前全身麻醉无痛胃镜检查术所占胃镜检查比例越来越高，同时，麻醉技术及经济效应的吸引，国内外大小医院均已尝试开展全身麻醉无痛胃镜检查[2]。
在全身麻醉无痛胃镜检查术应用越来越广泛的今天，越来越多的问题也开始呈现出来。目前国内外针对无痛胃镜检查并没有统一麻醉方式(麻醉药物与麻醉管理)，不同地区或同一地区不同医院，甚至同一医院不同医生之间的麻醉方法都不相同；有些医院胃镜检查实施场地不规范，可能会造成医患之间交叉感染[3]；针对胃镜检查，不同医院实施麻醉的人员不尽相同，如：检查医生、护士、专业麻醉医生等；全身麻醉无痛胃镜检查的经济效益是普通胃镜检查的3-4倍，有些医院为了增加经济效益，而放宽病人选择标准，更是一个极大的隐患。患者的安危是医患最关心的问题，胃镜相关意外情况报道并不少见，诸如：低血压、低血糖、恶心、呕吐、下颌关节脱位，更严重者会出现，胃肠穿孔等。而全身麻醉无痛方法选择的不统一性、检查场地的不规范性、麻醉实施人员的混杂性以及选择标准的盲目性使得患者在全身麻醉无痛胃镜实施过程存在一定的安全隐患。
2 全身麻醉无痛胃镜检查术的优越性与风险
胃镜检查的目的在于明确以胃部为主的消化道的形态正常与否，以便为临床诊断提供最为直观的依据。既往胃镜检查多在咽喉表面麻醉下进行，患者呈清醒状态，常常伴有紧张不安，同时胃镜置入刺激易引发患者恶心，心慌等不适，部分患者出现呕吐，导致咽喉出血或贲门撕裂出血，黏液进入气管引起咳呛等不良反应[4]，因而，有些患者不能耐受检查甚至拒绝检查，难以配合，部分患者惧怕再次检查。全身麻醉无痛胃镜检查的出现，无疑是胃镜检查患者的福音，它让此类患者避免了上述心理与生理的痛苦，同时为检查医师提供了良好的工作条件，缩短检查时间，减轻患者痛苦及伴有其他并发症的患者的危险性，更加安全快捷，可谓医患双方受益。然而，在这舒适化的过程中，医患双方可能面临如下的风险：
2.1循环系统抑制，心率减慢，血压降低，甚至休克，极少数可出现房室传导阻滞[5]。
2.2呼吸系统受影响，出现呃逆、呛咳及反流物误吸，严重者发生气道阻塞及呼吸抑制，血氧饱和度降低，而无痛胃镜操作过程中难以输氧，无疑是提高了危险度。
2.3消化系统出现恶心、呕吐、十二指肠檫伤[6]，极少数患者可能出现小肠梗阻[7]，甚至胃肠穿孔、内镜食管内反折[8]。
2.4用于无痛胃镜检查的麻醉药物丙泊酚导致的注射痛，灼热感，静脉炎等，据相关报道指出，注射痛的发生率可能高达18.9%[9]。
2.5术毕部分患者在一定时间内存在定向力恢复问题，需要家属的陪同。
2.6术毕苏醒延迟，影响门诊病人周转。无痛胃镜检查结束后，少数病人会出现麻醉药物残留，出现苏醒延迟或者嗜睡，这在一定程度上延长了门诊病人平均就诊时间，影响了门诊病人的周转效率。
认真反思临床现实情况，我们不难发现，无痛胃镜检查术客观存在的上述风险与其舒适化医疗的宗旨不符，如何预防与处理这些风险，相关临床医务工作者务必慎密思考与应对。
3 全身麻醉无痛胃镜检查术期间风险如何防范的思考？
3.1 患者的选入标准的严格确定
目前虽无卫生部门制定的标准，建议如下人群可以考虑排除：(1)高龄(≥70岁)，精神疲惫；(2)血压>190/120mmHg[10]，急性心肌梗塞、频发室早；(3)急性上呼吸道感染及咳嗽、咯痰者；(4)活动性上消化道大出血者；(5)严重心、肝、肾脏疾病者；(6)休克者；(7)肝性脑病者[11]。
3.2 有效的术前评估工作
实施麻醉的医务人员应于术前，最好是术前一天正确评估病情，详细询问病史、选择目前成熟且较适合病人的麻醉方案，优化全身麻醉无痛胃镜检查术的麻醉方案，或者排除有安全隐患的病人进行全身麻醉无痛胃镜检查；加强医患交流，掌握患者及家属心理，告知全身麻醉无痛胃镜检术的益处及风险与注意事宜，合理解答患者的疑问等。
3.3 患者术前的充分准备
门诊病人也应完善必要检查，服从术前医嘱，诸如：成人常规禁食禁饮>8h，儿童术前常规禁食禁饮6小时，体质较弱年龄较小的患儿，由于其对能量的高需求，以及糖异生能力较差，可术前静脉补充适当的葡萄糖液体，以确保肠道清洁[12]；署同意书或监护人签订同意书，并有家人陪同；进入胃镜室后，愿意接受护士开放静脉通道。
3.4全身麻醉无痛胃镜检查麻醉实施者的准入
全身麻醉无痛胃镜检查必须配备有麻醉资格的医师，且具有较高的麻醉水平，避免护士或者检查医师实施麻醉后发生相关麻醉风险时的应对困难；另一方面，实施全身麻醉无痛胃镜检查术的麻醉医师宜进行人文麻醉服务理念培训，以便术前与患者能够进行良好沟通，最大限度地降低患者的焦虑与不安等。
3.5 检查医师的技术熟练程度的要求
全身麻醉无痛胃镜检查术麻醉时间有限，若医师技术不熟练，可能增加麻醉药物用量，延长患者的危险期；另一方面，检查医师操作的不规范，过度粗暴可能引发相关并发症，如：咽喉损伤、食管胃壁粘膜擦伤甚至穿孔。因此，检查医师应该熟练操作，尽量避免并发症的发生。
3.6 医务人员工作效率的保证
在门诊患者量较大或者患者较集中时，医务人员应该采取分班制度，保证整体工作效率的维持；同时，胃镜室相关必要医疗设备要配备齐全，药品及耗材准备充足，便于周转。
3.7 应急设备与药品的预先准备
胃镜检查室应配备相关应急设备，如：简易呼吸机、气管插管相关设备、吸引器、麻醉机、除颤仪等，随时监测患者生命体征的变化；急救车中应配备常规急救药物。
3.8检查期间生命体征的密切监测
全身麻醉无痛胃镜检查术中要时刻监测患者生命体征的变化，当出现并发症时，听从麻醉医师的建议，必要时暂停或终止操作，这也是有效预防并发症的关键之一。
3.9意外情况的及时处理
当患者出现相关紧急情况时，应立即启动应急程序，确保患者的生命安全；当不良事件发生后，及时与患者及患者家属沟通，避免医疗纠纷的产生或及时化解；认真落实保护性医疗制度，保护每个患者的隐私，同时安排同一胃镜室中其他患者的继续医疗或调整时间。
3.10替代检查程序的推荐
相较于普通胃镜利多卡因凝胶过敏的发生率，全身麻醉无痛胃镜检查术过敏发生率相对较低，但是由于多种药物的配伍使用，针对全身麻醉无痛胃镜治疗过敏患者，推荐使用低过敏药物或普通胃镜检查；当胃镜检查发现的结果不确定时，明确下一步的可能治疗方案，应积极与患者家属取得沟通，获得知情同意；当出现麻醉药物无效时，应积极调整用药，或者转清醒镇静或普通胃镜检查术；当治疗过程中出现严重并发症时，应立即停止检查，确保患者的生命安全，择期选择更优的胃镜检查方式或者无痛胃镜麻醉方式，而当出现穿孔较大且病情危重时，应立即转入手术室，急诊手术处理。
3.11术后观察制度的建立
由于全身麻醉药物的影响，部分全身麻醉无痛胃镜检查术后患者可能出现苏醒延迟或苏醒后认知功能短暂性下降，胃镜检查室应相应的准备一定的床位，配备一定数量的医务人员负责观察检查后的患者，确保患者离院前意识清楚，防止后续不良反应的发生。
3.12离院标准的制定
为确保全身麻醉无痛胃镜检查术后患者安全清醒离院，医院应该制定明确的患者离院标准及注意事项：如离院患者须有家属陪同；患者离院后2h不要开车驾驶，以免发生危险。
4 医患双方宜理性看待全身麻醉无痛胃镜检查术
全身麻醉无痛胃镜检查术的开展，可以很大程度上满足患者检查过程中舒适的要求，减少患者和家属的顾虑，增加医院的经济效益，但是有些医院片面追求医院经济利益，针对全身麻醉无痛胃镜检查术的宣传过于夸张，而淹盖其潜在的危险，吸引患者就医，使患者的生命安全受到威胁；而某些患者容易被虚假广告所蒙蔽，在不了解真实情况的基础之上对检查产生误解而选择全身麻醉无痛胃镜检查术，或是对相关检查医院未进行相应资质确认，不了解医院硬件条件或为尽快进行检查而故意隐瞒自身疾病情况，最终导致严重并发症的发生。
笔者建议，医方针对全身麻醉无痛胃镜检查术的宣传宜客观，不宜在经济利益的驱使下片面追求吸引患者就医，而让宣传淹盖危险之处；患者面对全身麻醉无痛胃镜检查术的广告宜思考而权衡，不宜误解，同时对医院开展全身麻醉无痛胃镜检查术的资质宜确认，千万不能到条件不成熟的医院就诊。全身麻醉无痛胃镜检查术只概括了舒适化医疗一个极好的措施，在这过程中患者安全的保障是核心，若医院设备与人员及制度尚不完善，不宜开展这一业务，以免背道而驰。
参考文献
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【作者简介】余奇劲(1972--)，男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。
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