六问六答带你读懂炎症性肠病
2016/3/15 医学界消化频道

    

     3月8日女生节,医生站请来了上海国际医学中心内窥镜中心主任医师夏璐老师,她在医生站内消化——夏璐答疑群就炎症性肠病(IBD)做了一次非常精彩的答疑,小编把这6个问题加以整理,希望能给大家一些启发。

     来源:医学界消化频道

     整理:朱华伟 焦作市妇幼保健院

     问题一:夏老师您好!对于小肠克罗恩病的病人,是否需要采用小肠CT或磁共振进行检查?

     夏老师:大家好,很高兴又和大家见面了。下面我们来谈谈这个问题。在临床中,在克罗恩病患者当中有约30%的病变仅累及到小肠,但也有很多病人,他们病变的位置大肠和小肠均受累及。故判断患者的小肠是否受累尤为重要。现在一般能做小肠CT的医院还是比较多的,因为相对而言小肠CT的成本较低,而且比较普及,同时,对于大多数影像科医生来说,他们对这些疾病的诊断的准确度、共识度还是比较高的,所以诊断结果比较一致,又因为图像清晰,故在我们诊断克罗恩病时,尤其是初诊时,无论是否有小肠相关的症状,都应选择小肠CT检查。

     当然,磁共振也有自身的优点,一是它没有辐射,对于一些病人如孕妇、儿童来说比较安全。结合患者的病情我们需要选择不同的检查,一般来讲,对于一个存在肛周病变的患者,我们建议患者做盆底的磁共振来了解一些病情,如有无并发症的发生;另外可以判断疾病的活动情况,如有无活动性病变的证据(譬如肠壁强化、肠壁分层增厚、肠系膜脂肪的分布及淋巴结肿大等),这些情况通过影像学检查能得到较全面的了解。所以,建议对于一个初次诊断、需要明确病情的患者,可行小肠CT来进行判断,而对于一个长期随访、需要多次检查的患者,我们建议行磁共振检查。

     另外,也有一些研究发现,小肠磁共振能够更加有助于我们判断一些狭窄性病变的性质究竟是炎症性狭窄,还是纤维化狭窄?小肠磁共振可以提供比较准确的判断。

     大家常用的检查方法内窥镜检查是判断炎症性肠病的疗效、预后等对患者进行长期管理的比较好的方式,但是内窥镜毕竟是一种创伤性、侵入性的检查方式,患者的耐受程度也会影响其依从性,所以有时候,我们也需要影像学的检查来作为一种辅助的检查方式。

     问题二:夏老师好,内窥镜在IBD并发症的诊疗方面有何作用呢?

     夏老师:在之前的讲座中这个方面没有提及,那么在这里我来给大家简单的介绍一下。

     其实,内窥镜对IBD的并发症,无论在诊断上,还是治疗方面都有着比较重要的作用。首先一点就是,IBD的并发症中较常见的是肠段的狭窄,那么这个狭窄的原因可能是由于慢性炎症肠壁水肿、肉芽增生及肠壁纤维化所致,它发生在回肠末端、回盲瓣的概率相对高点。我们虽然可以通过影像学(如CT、磁共振)来判断这个狭窄的肠段的分布区域、狭窄的严重程度,但是内窥镜也有其自身的优势,可以直观的观察到黏膜面的变化情况如何,还可以排除一些恶性病灶。尤其对于那些病程较长的患者,我们需要排除狭窄部位恶变的可能性,这个时候,通过内窥镜活检是一种比较好的检查方法。另外,在检查的同时可以对存在肠腔狭窄的患者实施治疗,目前开展的比较多的就是内窥镜下对狭窄肠段的治疗,一般是用球囊扩张的方式治疗,在我国也有采取黏膜下注射类固醇等药物治疗狭窄肠管或者通过植入支架来缓解狭窄所致的梗阻的症状方法。由于时间的问题这方面讲的还不是很全面,希望在以后的工作学习中大家可以继续交流。

     问题三:对于全结肠受累的溃疡性结肠炎患者,肠管各部位的病变轻重会一样吗?还有,对于首次行肠镜检查疑似溃疡性结肠炎的患者,如何选择取活检部位?

     夏老师:我们知道溃疡性结肠炎分为直肠型、左半结肠型及全结肠型等主要类型,一般我们认为全结肠型是由左半结肠型慢慢发展而来的。即使是像全结肠型患者,肠管的各个部位的受累的严重程度也是不一样的。在临床中我们经常会看到某些节段的肠管,一般是左半结肠肠管病变的严重程度往往更加明显。这种情况一是与发病部位病程不同有关系,此外肠道的菌群紊乱也是一个很重要的因素。在结肠不同的肠段,菌群的分布数量和菌种的类型也不一样,这可能是导致不同部位的病变严重程度不一的原因之一。

     关于如何选择取活检部位这个问题,就我们以往的经验来说,肉眼可见的病灶部位肯定要取检,对于炎症性肠病的患者而言,尤其是初诊患者,我们还需要排除其他容易引起混淆的一些肠道的炎症性或非炎症性的改变,这个时候就需要在病灶及病灶旁多点取检。对于疑似溃疡性结肠炎的患者,可能还存在倒灌性回肠炎等情况,所以,一般建议,如果是疑似溃疡性结肠炎患者,即使仅有左半结肠受累,也应在不同节段的分别分点取活检,另外还需要注意的是,不光是在肉眼可见的病变部位取活检,在相对正常的黏膜也要取活检。

     问题四:多谢夏老师!我们一个医生朋友提了这样一个问题:以前在进修的时候遇到过炎症性肠病患者,治疗上采用粪菌移植(FMT)后效果不错,想问一下需要随诊多久?停止随诊的指征是什么?停FMT后的后续治疗是什么?

     夏老师:这个问题非常好。前面也有医生提到了粪菌移植这个理念,可见这是个热点话题。粪菌移植在国外首先应用于艰难梭菌的感染引起的伪膜性肠炎的治疗,并在临床上取得了非常好的治疗效果。

     对于炎症性肠病来说,疗效比较确切的是溃疡性结肠炎,有研究发现对溃疡性结肠炎患者进行粪菌移植治疗后,临床缓解率可达60%以上。而对克罗恩病来讲,因为它本身病情的复杂性和迁延性,所以可能需要多次的治疗才能有效。

     接下来我们介绍一下治疗方案。常规的疗法是在做一次粪菌移植后,在3-6个月后对病人的病情进行综合的评估,然后根据评估结果决定是否需要再追加一次粪菌移植治疗,以达到维持缓解。也有一部分患者可能每隔一段时间都要进行评估,然后进行多次的粪菌移植来巩固疗效。在国内开展这种治疗最多的是南京的张发明教授,之前也跟他有过交流,他提出了一个观点就是,粪菌移植对一些难治性的炎症性肠病,尤其是对激素依赖型的患者有较好的疗效。对于这样一类的患者,粪菌移植甚至可能逆转激素依赖的情况,一旦达到临床缓解,后续的治疗可转入应用美沙拉嗪这类药来进行长期的治疗和随访。

     问题五:夏老师好!对于溃疡性结肠炎的病变局限在直肠、乙状结肠的患者,保留灌肠对于慢性期效果好,还是急性发作期好呢?

     夏老师:当我们在对溃疡性结肠炎患者进行灌肠治疗的时候,一般能使一些急性发作期的直肠或左半结肠型患者的临床症状达到一个比较好的缓解。一般应用美沙拉嗪灌肠剂,国外还有激素制剂,在国内的我们还会给患者自配制剂,包含激素、止血药、抗生素等药物,应用这些制剂对患者进行保留灌肠的治疗对急性期患者有部分疗效,但对病情的维持缓解并没有确切的疗效。

     问题六:非常感谢夏老师耐心细致的解答,由于时间问题,我们最后提问一个问题。由溃疡性结肠炎导致脓血便后贫血如何处理?

     夏老师:大家都知道脓血便是溃疡性结肠炎的一个比较常见的临床症状,长期的肠道失血本身就可以导致患者贫血,特别是缺铁性贫血。我们在临床中也发现很多IBD,不仅仅是溃疡性结肠炎,都会出现慢性贫血的现象。那么对于这样的贫血该怎么处理呢?

     如果是一个重症的溃疡性结肠炎患者,发作时出血量很大,已经影响到生命体征,出现有效血容量不足的表现,在这种情况下,我们肯定是首先进行积极扩容纠正休克等紧急的处理。而对于长期贫血的患者,我们考虑贫血的原因一方面是肠道的慢性出血,另一方面可能是由于肠道吸收不足所致,尤其对于克罗恩病的患者,大家知道铁元素的吸收大部分在小肠,特别是十二指肠,当上消化道受累后,会影响铁元素的吸收。在对患者的治疗方面,一方面要积极治疗原发病,指导患者在日常生活中进食富含铁元素的食物,对于不能纠正的患者,当在监测中发现有贫血症状时,建议首先口服补充铁剂,如口服铁剂2-4周后发现血红蛋白上升不明显的情况就可以给予静脉补充铁剂治疗。

     好了,今天的答疑就进行到这里,非常感谢夏老师百忙之中挤出时间给我们分享经验,同时也感谢各位老师的积极参与,各位老师如果还有什么疑问的可以在以后的交流中解答,再见!

     专家介绍:

    

     夏璐,MD,PhD,上海交通大学医学院副教授。曾任交通大学附属瑞金医院消化科副主任医师,硕士研究生导师,诊断教研室副主任,现为上海国际医学中心内镜中心主任及大内科行政副主任,美国霍普金斯医院胃肠及肝病科客座副教授(2010年起)。现任中华医学会消化分会青年委员、中华医学会消化内镜分会青年委员,上海医学会消化分会胰腺学组副组长和上海医学会消化内镜分会超声内镜组成员、中华医学会消化分会微生态学组成员。任《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》、《中华全科医师杂志》、《Journal of Digestive Disease》审稿专家。

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