三只“冰棍”引发的“血案”
2016/4/29 医学界消化频道

    

     7岁男孩连吃3根冰棍导致消化道大量出血，24小时内输血量高达8000毫升以上，面对这样的急症，你该怎么办？

     整理：Tony Ge

     来源：医学界急诊与重症频道

     连吃三只冰棍，直接进了重症监护病房抢救

     家住安徽的某男孩玩耍后满身大汗，回家路上觉得又热又渴，便连吃了三只冰棍，没多久就开始觉得胃痛并一次次地呕出咖啡色胃内容物。随着失血量逐渐增多，昏迷后紧急送进当地医院。后转到安徽省儿童医院。经医院绿色通道到达重症监护病房接受抢救时，已是严重的失血性休克状态，血压和脉搏几乎测不到，心跳微弱，四肢冰冷，面色苍白，意识丧失，各项生命体征都濒临最危险的边缘。

     紧急手术中，发现患儿十二指肠球部有一个直径 1cm，深 0.4cm 的巨大溃疡，受该溃疡腐蚀，患儿十二指肠球后动脉破裂并呈喷射性出血。紧急输血达 8000mL。这样惊心动魄的急救案例抢救成功之余，我们一起来看看有哪些亮点值得急诊室医生的借鉴。

     病因分类，确认轻重缓急

     消化性溃疡首位，食管静脉曲张破裂为第二位，急性胃粘膜病变居第三位。

     据临床表现，快速决断

     1. 呕血与黑便

     幽门以上出血多表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。但出血量多。

     2. 失血性急性周围循环衰竭

     短期内出血大于 1000ml 以上发生失血性休克。

     3. 氮质血症

     此称为肠性氮质血症，一般可超过 14mmol/l，出血停止三天可降至正常。

     氮质血症持续升高，提示继续出血。

     4. 发热

     一般可超过 38.5℃。

     5. 某些特殊临床表现

     ① 神经系统表现如大出血后脑组织缺氧，出现意识障碍等。

     ② 循环系统表现：大出血致有效血容量减少、血压下降、心率增快、冠状动脉缺血、痉挛致心绞痛、心梗等。

     上消化道大出血参考标准如下：

     ① 大呕血或黑粪，数小时内失血量估计大于 1500ml 或超出循环血量的20%。

     ② 收缩压下降至 80mmHg 以下。

     ③ 脉搏 120次/分 以上。

     ④ 血红蛋白下降至 70g/l，或红细胞压积<28%，但需注意除外血液浓缩或输液后血液稀释。

     ⑤ 出现神志恍惚、烦燥、出汗、四肢厥冷、尿少等脏器灌注不足。

     用以指导输血的可预估失血量之临床指标

     1. 出血方式： 一般24小时出血量达5ml以上粪便隐血试验阳性提示，出血量 50-60ml 以上出现黑粪，粪呈咖啡色时，失血量达 100ml 左右；胃内积血达 300ml可引起呕血。

     2. 血压、脉搏观察

     ① 成人失血量<500ml，血压、脉搏正常。

     ② 失血量 500-1000ml，收缩压<90mmHg)，脉搏在 100次/分，Hb70-100g/l，病人常有头 晕、口渴、烦燥、少尿等早期休克表现.

     ③ 失血量>1500ml，收缩压<80mmHg)，脉搏>100次/分，血白蛋白 70g/l，病人神志恍惚、出冷汗、 少尿等休克表现。(若收缩压下降10mmHg，脉搏增加20次，估计失血量>1000ml)

     ④ 失血量>2000ml，收缩压<60mmHg，脉搏>120次/分，患者出现昏迷、严重休克状态。

     用以指导输血的可预估失血量之实验室指标

     1. RBC、Hb、红细胞压积与失血量呈正比。

     小量出血(<500ml)： 上述指标无变化。

     中量出血(800-1500ml)： RBC 2.8-4.0X1012/l，Hb 70 -100g/l，HCT 40-50%。

     大量出血(>1500ml)： RBC<2.8X1012/l， Hb<70-80g/l， HCT<40%。

     在无脾亢时指标，应动态观察。

     2. 网织红细胞计数

     出血后 24小时升高可达 5-15%，出血停止后一周渐正常。

     3. BUN BUN>14.3mmol/l，则提示出血量较大。

     最终的紧急处理措施盘点

     1.通知上级医师或呼叫支援。

     2.暂禁食，监测出入量，行心电监护。

     3. 血常规、肝肾功、电解质、血糖、血氨、凝血全套，并急查血型及合血，以备输血。

     4.判断出血原因、部位、出血量大小，必要时配血。

     5.原因不明之急性出血，可及时联系急诊胃镜检查。

     6. 若有出血性休克应按休克抢救原则抢救，卧位休息，保持安静，平卧抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，避免窒息，酌情用镇静剂。肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。

     7. 严密观察：

     ① 呕血及黑粪情况。

     ② 神态变化。

     ③ 脉搏、血压、呼吸、SaO

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