老年人功能性消化不良的诊断与治疗进展
2016/5/7 医学界消化频道
老年人由于上消化道功能改变，且往往存在多病共存、多重用药等因素，FD的诊断和治疗较普通人群存在一定程度的差异。
来源：中华医学信息导报
作者：华中科技大学附属协和医院消化科刘劲松
功能性消化不良(FD)是指一组源自上腹部的发作性或持续性症候群，主要包括上腹部疼痛、上腹烧灼感、上腹胀或早饱感，影像学和生化检查未见明显异常。意大利一项65岁以上社区老年人胃镜检查和症状调查显示，15.1%受试者有消化不良症状，其中73%为FD。我国广东地区65岁以上居民消化不良症状调查显示，消化不良症状的发生率为24.5%，提示老年人消化不良症状发生率高，其中FD占相当大的比例。老年人由于上消化道功能改变，且往往存在多病共存、多重用药等因素，FD的诊断和治疗较普通人群存在一定程度的差异。
老年人胃功能的变化
胃排空功能动物研究表明，随着年龄的增长，肠肌间神经丛神经元退化，表现为兴奋性神经元(胆碱能神经)减少，抑制性神经元(如一氧化氮能神经)无改变，其结果可能导致胃排空延迟。人体研究中，年龄对胃排空的影响尚存在争议，Shimamoto的研究表明，随着年龄增长，胃餐后蠕动频率减少，收缩幅度下降，年龄与胃固体排空延迟呈正相关；Nakae则发现健康老年人胃液体排空加快，脂质排空加速，与老年人胃底容纳舒张功能减退有关；Madsen对不同人群胃核素扫描研究表明，老龄受试者胃排空与年轻人差异无统计学意义。上述研究表明，年龄导致胃固体和液体排空出现不同反应，可能是研究结果不一致的原因。
胃酸分泌功能 20世纪80年代以前，多数回顾性研究认为年龄可导致胃酸分泌减少，但这些研究均未排除胃萎缩性病变。近年的流行病学研究发现，80岁以上老年人中，50%——70%存在萎缩性胃炎。在排除萎缩性胃炎后，90%的80岁以上老年人胃酸分泌正常，部分老年人胃酸分泌呈现代偿性增高。
胃黏膜防御功能目前研究已证实，年龄可导致胃黏膜防御功能下降，表现为胃黏膜前列腺素E2水平下降、碳酸氢盐和黏液素分泌。虽然这些变化比较轻，但与老年人食欲不振、消化不良、早饱等症状有关。
胃感觉功能年龄导致胃感觉功能减退，表现为胃对气囊扩张的感觉阈值增高，可能是老年人症状较轻、忽视病情的主要原因。
临床表现与诊断方法
老年人F D的诊断目前仍主要参考罗马Ⅲ标准，即症状位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线间区域，以上腹痛、上腹烧灼感、上腹胀、早饱等全部或某些症状为主要表现，病程超过6个月，症状连续或不连续发生超过3个月，且影像学和生化检查不能解释上述症状者。根据主要症状特点，可将FD分为餐后不适综合征(PDS)和上腹痛综合征(EPS)两个亚型。PDS以上腹胀和/或早饱为主要表现，EPS以上腹痛和/或上腹烧灼感为主要表现。流行病学研究表明，老年FD以PDS最为常见。
国外众多消化不良诊治指南中，对有服药史、年龄超标和报警症状的消化不良患者均首选内镜检查，对无报警症状者采用策略包括：首选内镜检查，根据检查结果针对性治疗；再选非侵袭性检查幽门螺杆菌(Hp)，根据结果给予治疗；最后给予经验性抑酸治疗，无效或症状反复者做内镜检查。
我国是消化性溃疡和肿瘤高发地区，且老年消化不良患者发生器质性病变概率高，我国老年FD诊治共识意见推荐对有消化不良症状老年患者，特别是新发消化不良症状者，首选胃镜检查以排除器质性病因。其他检查还包括腹部影像学(超声、计算机断层扫描、磁共振成像等)、血液生化及消化系统肿瘤标志物检测等。对常规治疗无效的FD患者，可行Hp检测；对症状严重或对常规治疗效果不明显的FD患者，可根据条件选择胃电图、胃排空、胃容纳功能和感知功能检查。对胃排空严重延迟，尤其是有恶心、呕吐症状患者，行小肠X线或断层扫描排除机械性梗阻；对反复上腹痛或烧心者做食管pH值检查以排除非典型胃食管反流病(GERD)；对怀疑消化系统以外疾病引起的消化不良患者，应选择相应的检查手段以明确病因诊断。
鉴别诊断
消化不良患者需鉴别功能性与器质性消化不良。老年人主要器质性消化不良病因，包括消化性溃疡、不典型胃食管反流病和肿瘤，少见疾病包括活动性胃炎、十二指肠炎、胆道疾病、胰腺炎、吸收不良综合征、糖尿病、甲状腺疾病等。
( 1 ) G E R D ： 荟萃分析结果表明， 约1 3 . 4 %以消化不良为主诉症状患者，最终诊断为GERD。病史收集时询问有无反酸、烧心症状有助于发现GERD，胃镜检查发现糜烂性食管炎可确诊GERD。
(2)消化性溃疡：占消化不良的5%——10%，抑酸治疗有效，但仅根据症状无法与FD鉴别，诊断需要依赖胃镜和活检。
(3)胃食管肿瘤：有多中心研究对3815例消化不良患者行胃镜检查，发现2 %患者为胃食管肿瘤。该研究还发现，年龄和有无报警症状(呕血或黑便、贫血、无法解释的体质重下降、进行性吞咽困难以及腹部肿块等)并不能有效预测患者是否存在消化道肿瘤，提示胃镜检查对鉴别是否存在胃食管肿瘤十分重要。
(4)胆胰疾病：流行病学研究表明，单纯胆石症仅导致胆绞痛症状，易与消化不良鉴别，因此消化不良患者不推荐常规行胆系检查，仅当消化不良疗效不佳时需进一步检查。胰腺疾病发生率不高，但急慢性胰腺炎和早期胰腺癌易误诊为消化不良。超声和断层扫描检查常可发现胆胰疾病。
(5)其他：老年人通常服用的多种药物可导致消化不良症状，包括铁剂、抗菌药物、雌激素、左旋多巴、非甾体抗炎药(NSAIDs)等，诊断时需仔细询问患者服药史，停用药物后症状多可消失。此外，许多消化道疾病可导致消化不良症状，上消化道内镜检查及活检可以诊断。吸收不良综合征、糖尿病、甲状腺疾病等少见疾病通过相应生化检查可以诊断。
诊治策略
目前尚无专门针对老年人FD治疗的研究。用于FD治疗的药物包括促动力药、H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂(PPI)等。因FD症状间断反复，可能要重复治疗，疗程应越短越好，通常推荐使用促动力药或H2受体拮抗剂治疗4周；如果症状反复、持续或恶化，则需要进一步检查。许多老人同时服用其他药物，需注意药物的相互作用。
一般治疗医生要给予患者信心，建议患者少食多餐、低脂饮食，不提倡咖啡及辛辣饮食，戒除烟酒及NSAIDs类药物。
药物治疗 (1)促动力剂：荟萃分析证实，促动力药物(多潘立酮、莫沙比利、伊托必利)对FD疗效优于安慰剂，推荐首选用于PDS患者。需要注意的是，多潘立酮有导致心脏猝死和严重心律失常的报道，因此建议60岁以上人群应用多潘立酮时。剂量不宜超过30 mg/d。(2)抑酸剂：随机双盲安慰剂对照研究证实，H2受体桔抗剂和PPI对FD的疗效优于安慰剂，推荐首选用于EPS患者，疗程4——6周，以后可按需服用。需要注意的是，由于奥美拉唑可能影响氯吡格雷的抗血小板活性，因此对需要服用氯吡格雷的老年FD患者，应优先选用泮托拉唑。(3)根除Hp：根除Hp对FD的作用还存在争论。有研究表明，HP根除对FD远期症状控制有效，多数指南意见推荐FD患者应根除Hp。需要注意的是，老年人药物耐受性差，可能因药物不良反应导致中断治疗。国外研究表明，克拉霉素是导致不良反应的主要因素，如将克拉霉素剂量减半可降低不良反应的发生且不影响疗效，目前尚缺乏中国人群的研究。(4)其他药物治疗：抗酸剂及胃黏膜保护剂，如氢氧化铝、铝碳酸镁、铋剂及替普瑞酮等可减轻消化不良症状，铝碳酸镁除具有抗酸作用外，还具有吸附胆汁的功能，伴有胆汁反流者优先选用；但应注意该类药物可能诱发或加重便秘，老年便秘患者慎用。助消化药物，如消化酶和微生态制剂可作为治疗FD的辅助用药，与促动力药联合应用效果更佳；但这些药物疗效尚缺乏循证医学证据。
精神心理治疗 对常规治疗后仍无效且伴有明显精神心理障碍的患者，应进行行为、认知疗法和心理干预，在此基础上，可选择三环类抗抑郁药，但不推荐使用5-羟色胺再摄取抑制剂。应注意这些药物的锥体外系反应，不宜与甲氧氯普胺等合用。
【摘自《中华医学信息导报》2016年第8期】《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关报。本刊以“传播医学信息，引领临床实践”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。
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