黄疸也要考虑到Gilbert综合征
2016/5/26 医学界消化频道

    

     遇到黄疸患者，不要忘记考虑一下先天性非溶血性黄疸(Gilbert综合征)。

     来源：医学界消化频道

     作者：林海 沂水中心医院

     审稿：赵洪礼 山东省消化系统疾病防治中心

     作为消化科的大夫，需要每天与肝功能打交道，或许大家对于转氨酶、白蛋白、胆红素等均已耳熟能详，当病人给我们看其化验单发现胆红素升高时，会首先想到是不是肝细胞性黄疸，需要询问有无肝炎病史、大量饮酒史，药物接触史，有无代谢性疾病如脂肪肝等，其次会想到是不是有可能是阻塞性黄疸，会看其碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶是否升高，胆红素是否以直接胆红素升高为主，会询问病人是否有胆道或胰腺疾病可能。但是今天跟大家要分享的是，其实有一部分黄疸的病人，其原因是由于先天性非溶血性黄疸。

    

     先天性非溶血性黄疸(Gilbert综合征)，是一组综合的病症,系1092年法国医师Gilbert首先报告,为非溶血性、非结合性胆红素血症所致的黄疸。先天性病人家族中约有25%~50%的人有此病，为常染色体显性遗传病。从严格的定义讲，其特点为非溶血性，非结合性高胆红素血症，而血清胆酸正常，肝功能正常。但近年来在定义上有些争议的是也包括部分轻度溶血性黄疸，病毒性肝炎后间接胆红素增高病人以及BSP试验(肝脏排泄实验)异常的病人，将这类病人也归于本综合征。患者主要为儿童、青少年，男女比例为2∶1——7∶1。

     病因：目前多数人认为由于遗传性或获得性的肝细胞中微粒体器中胆红素葡萄糖醛酸转移酶活力不足影响非结合胆红素在肝细胞内结合反应的正常进行，以致使肝细胞对胆红素的摄取也受到障碍，因而造成肝细胞对非结合型胆红素的摄取和结合功能的双缺陷。临床表现：主要表现为自幼年起的慢性间歇性黄疸，可呈隐性；黄疸可以持续存在达老年，但是往往随着年龄的增长而逐渐减退。血清胆红素低于102.6 μmol/L，一般小于51.3 μmol/L，有昼夜或季节性波动，约1/3病例在常规检查时正常。可因疲劳、情绪波动、饥饿、感染、发热、手术、酗酒、妊娠诱发或加重黄疸。病人一般情况尚可，多无明显自觉症状；部分病人可伴有易疲劳、肝区不适、消化不良等。有时Gilbert综合征患者也可伴有轻度溶血性贫血。除偶见显性黄疸外，无异常体征，肝脾常不肿大。

     根据血清胆红素的浓度不同，可将本综合征分为轻型和重型。轻型较重型多见，血清胆红素低于85.5 μmol/L；重型的血清胆红素大于85.5 μmol/L，常在新生儿期即出现黄疸。并发症：可有轻度溶血性贫血。实验室检查：大多数病例的黄疸轻微，血清总胆红素在22.1~51.3 μmol/L,少数至85~102 μmol/L或更高，主要为血中非结合胆红素升高。血清胆酸正常，其他肝功能试验正常(如ALT、AST和γ-GT)。无溶血证据，红细胞脆性试验正常。尿胆红素阴性，粪中尿胆原量正常，尿中尿胆原量不增加。

     辅助检查：苯巴比妥试验：苯巴比妥能够诱导肝脏微粒体葡萄糖醛酸转移酶的活性，促进非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合，降低血浆非结合胆红素的浓度。口服苯巴比妥2周，3次/d，每次60mg；服完药物后测定血浆胆红素的浓度，多数病人黄疸改善，血清间接胆红素明显下降，甚至可达正常；如系UGT1的完全缺如所引起的黄疸则无效。低热量饮食试验 2——3天内每天给1674kJ(400kcal)饮食，若血浆间接胆红素值增加大于100%，或增加25.65μmol/L，有诊断意义。恢复正常饮食后12——24h，降至基础水平。低热量饮食试验对本病的敏感性约80%，特异性几达100%。饥饿引起Gilbert综合征患者血清胆红素升高机制可能是多因素的，与饥饿引起的下列改变有关：肝内胆红素配体和Z蛋白含量降低；血红素解代谢增加；脂肪组织内脂解，游离脂肪酸增加引起胆红素游离和释放入循环；肠蠕动减弱，胆红素肠肝循环增加。肝活检查无明显改变，偶可见少量脂肪性变，偶在终末性肝血管周围有脂褐素样色素沉着。肝穿刺取活体组织做胆红素葡萄糖醛酸转移酶活力测定，其活力较正常人明显减低。电子显微镜检查，可见到肝细胞内的粗面内质网及其上的蛋白微粒均显著减少，滑面内质网则增加肥大。

     之所以提到Gilbert综合征是由于临床中确实会遇到一部分病人，表现为胆红素升高，且多以间接胆红素升高为主，但是排除了溶血的可能，这个时候就要考虑先天性非溶血性黄疸了。其中尤其以Gilbert综合征最多见。但是由于两者均是间接胆红素升高为主，因此有时候需要与溶血性疾病相鉴别，尤其是原位溶血相鉴别。这里面需要提到的一个问题就是到底原位溶血导致胆红素升高的上限是多少呢？查阅文献没有明确结论，有的学者说因为原位溶血属于溶血一种，其导致的胆红素升高不会超出溶血性贫血导致的黄疸高限，即85.5 umol/L。但也有学者研究发现巨幼细胞性贫血导致的总胆红素升高最高可110.96 umol/L，但小于轻度黄疸的范围即34.2-171.0 umol/L。但是尽管没有明确结论，但是可以看出原位溶血导致的胆红素水平应该一般不会太高。所以当临床中遇到一些胆红素升高水平较高，尤其是以间接胆红素升高为主，又合并有巨幼细胞性贫血，除了想到原位溶血外，也要考虑到是不是合并有Gilbert，必要时可以通过试验下治疗进一步明确。

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